Диагностика повреждений сосудов живота. Методы

Методы диагностики повреждения органов брюшной полости

Клиническая симптоматика не всегда помогает своевременно распознать повреждения органов брюшной полости. Иногда возникает необходимость в дополнительных исследованиях (лабораторные, рентгенологические, инструментальные и др.).

Использование дополнительных методов обследования, особенно инструментальных, в 3 раза сокращает количество пробных лапаротомий и диагностических ошибок при травме живота.

Лабораторные методы

Лабораторные методы исследования приобретают особое значение при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.

Уменьшение числа эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита, объема циркулирующей крови (ОЦК), выявляемые вскоре или спустя некоторое время (8—12 часов и более) от момента травмы, являются важными диагностическими признаками.

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы исследования позволяют не только установить характер и степень повреждения органов брюшной полости, но и дают возможность выбрать рациональные лечебные мероприятия. Экстренное рентгенологическое исследование в зависимости от состояния больного может быть произведено как в рентгеновском кабинете, так и в реанимационном или операционном отделениях. Оно начинается с обзорной рентгенографии и рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении. При тяжелой травме больных обследуют на трохоскопе и в полувертикальном положении.

Вульнерография

При сложных ранах, особенно пограничных с животом, не всегда удается определить проникающий характер, поэтому в этих случаях показана вульнерография.

Вульнерография нами выполнена у 15 больных с ранениями живота по методике W. P. Cornell. Раны исследуются непосредственно на операционном столе.

После обработки кожи вводят катетер, который стараются покарать соответственно размеру раны. Катетер фиксируют в раневом канале с помощью кисетного шва. Затем через этот катетер вводят от 60 до 100 мл уротраста или другого контрастного вещества, предварительно разведенного до 30% концентрации 0,5% раствором новокаина. При этом стремяться заполнить весь раневой канал. Снимки делают сразу же после введения контрастного вещества — в прямой, боковой и по возможности в краеобразующей по отношению к направлению раневого канала проекции.

Радионуклидные методы

Одним из достижений последнего времени является использование в клинической практике при закрытых повреждениях живота радионуклидных методов исследования.

Впервые радионуклидное сканирование органов брюшной полости при закрытой травме живота было применено в 1951г. Большой опыт, накопленный за последние годы, свидетельствует об информативности этого метода исследования в основном при повреждениях паренхиматозных органов.

В 1978г. обследовали 118 больных и пришли к выводу, что сканирование позволяет избежать ненужных операций по поводу предполагаемых разрывов селезенки у большей части больных, но при этом отмечают ложноотрицательные результаты в 2% случаев и ложноположительные — в 8%.

Ультразвуковое исследование

Из новых бескровных методов диагностики в настоящее время применяют ультразвук. Ученые в 1977г. с помощью ультразвука исследовали на отечественном портативном ультразвуковом приборе «Эхоскоп» УДА-871 85 больных с закрытой травмой живота для выявления внутрибрюшного кровотечения. Метод ультразвуковой диагностики кровотечений считается безвредным и простым, позволяющим, своевременно обнаружить внутрибрюшное кровотечение! В основе метода ультразвуковой диагностики лежит разобщение отражения ультразвукового сигнала от париетальной и висцеральной брюшины в боковых отделах живота. В норме париетальная и висцеральная брюшина только соприкасается между собой, а при скоплении крови или жидкости в брюшной полости происходит их разобщение.

Лапароцентез

Поиск объективных методов точной и быстрой диагностики повреждений органов брюшной полости привел к применению инструментальных методов диагностики, наиболее точными из которых в настоящее время являются лапароцентез и лапароскопия.

Наибольшее распространение для выявления в брюшном полости свободной крови и патологического содержимого получил лапароцентез — диагностический прокол передней стенки живота.

Лапароцентез имеет почти вековую историю. Первые попытки пунктирования брюшной полости осуществили в 1880 г.: прокололи стенку живота троакаром при подозрении на перфоративную язву желудка.

Источник: apromed.info

Диагностика повреждений сосудов живота. Методы

Так как повреждение сосудов живота может проявляться активным кровотечением в брюшную полость, ограниченной внутри- или забрюшинной гематомой или тромбозом поврежденного сосуда, симптоматика весьма разнообразна. Например, активное кровотечение в живот может развиться при закрытом отрыве брыжеечных сосудов и привести к гиповолемическому шоку. Наоборот, при наличии тромбоза почечной артерии пациент может демонстрировать гемодинамическую стабильность, но высказывать жалобы на боли в верхних отделах живота и в боку с вероятностью гематурии в 70-80% случаев. Тромбоз проксимальной части верхней брыжеечной артерии вызовет сильную боль в животе, тогда как тромбоз брюшной аорты ниже почечных артерий приведет к отсутствию пульса на нижних конечностях.

Читайте также:  В норме пульс у взрослого человека

Однако наиболее частой причиной повреждений сосудов живота являются проникающие ранения туловища, от сосков до верхней трети бедер. Повреждение определенного сосуда обычно зависит от хода раневого канала от пули или колюще-режущего оружия. Например, огнестрельные ранения прямо по средней линии чаще всего затрагивают нижнюю полую вену или брюшную аорту. Огнестрельные ранения, проходящие через таз, нередко повреждают ветви подвздошной артерии и вены, тогда как огнестрельные ранения в правый верхний квадрант могут вовлекать сосуды почки, печеночную артерию, воротную вену или полую вену позади печени.

При физикальном исследовании симптоматика у пациента с повреждением сосудов живота будет определяться наличием ограниченной гематомы или активного кровотечения. У пациентов с ограниченными гематомами в забрюшинном пространстве, в корне брыжейки или печеночно-двенадцатиперстной связке, особенно при повреждении вен живота, может быть гипотензия, но они быстро отвечают на инфузию жидкостей.

Состояние может оставаться достаточно стабильным с наличием/отсутствием перитонеальных симптомов до тех пор, пока гематома не будет вскрыта во время лапаротомии. Напротив, при активном внутрибрюшном кровотечении у пациентов часто будет напряженный живот и выраженная гипотензия. В обзоре 70 последовательных случаев лапаротомии по поводу повреждения сосудов живота, сделанном Ingram et al., можно было выделить две группы на основании систолического кровяного давления при госпитализации больше или меньше 100 мм рт. ст.

В первой группе средний дефицит оснований был -7,2, гемотрансфузия в операционной была 8,6 доз, изолированное повреждение вены имело место у 73,1% пациентов и выживаемость составила 96,2%. Это сопоставлялось с 43% выживаемостью и 15,1 дозами крови у пациентов с гипотензией. В самом деле, дефицит оснований при госпитализации был единственным независимым показателем смертности в недавней серии пациентов с повреждениями сосудов живота из госпиталя Линкольна в Нью-Йорке.

Другой явный клинический признак, обнаруживаемый у пациентов с повреждением сосудов живота — потеря пульсации на бедренной артерии одной из конечностей, если пересечена или тромбирована ипсилатеральная общая или наружная подвздошная артерия. У таких пациентов наличие огнестрельного ранения таза в сочетании с неустойчивым или отсутствующим пульсом на бедренной артерии патогномонично для повреждения ипсилатеральной подвздошной артерии.

Как при стабильном, так и при нестабильном состоянии, быстрое выполнение хирургом ультразвукового исследования (FAST — прицельная ультразвуковая оценка пациента с травмой) полезно для исключения сочетанного повреждения сердца с последующей тампонадой или сочетанного гемоторакса, требующего введения торакостомической трубки. У стабильного пациента с огнестрельным ранением в живот диагностическое значение имеет обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости, выполненная таким образом, чтобы траекторию снаряда можно было бы представить по меткам, поставленным у отверстий при сквозном ранении, или по положению самого снаряда при слепом ранении.

Раньше во всех случаях проникающего ранения живота и при отсутствии шока, выполнялась разовая внутривенная пиелография (ВВП) в отделении неотложной помощи (ОНП). Главными задачами этого исследования были следующие: оценка функции обеих почек, так как отсутствие кровотока в одной почке говорит об ее отсутствии или тромбозе почечной артерии; определение наличия активного кровотечения из самой почки; определение положения и состояния мочеточников. Это исследование более не применяется рутинно — оно показано только у стабильных пациентов с ранениями в бок и макрогематурией, когда нет возможности выполнить компьютерную томографию (КТ).

У пациентов с закрытой травмой живота, гематурией, небольшой или умеренной гипотензией и перитонитом в отделении неотложной помощи, разовая внутривенная пиелография во время предоперационной подготовки все еще может быть полезна для документирования наличия интактной почки. Если почка по большей части интактна, без экстравазации контраста, хирургу не придется вскрывать околопочечную гематому при последующей лапаротомии. Отсутствие изображения одной почки на ВВП, что предполагает тромбоз почечной артерии, ранее оценивалось у стабильных пациентов с помощью почечной артериографии.

Опыт КТ живота у множества пациентов с закрытой травмой показал, что отсутствие контрастного усиления и выделительной функции почки при наличии признака кортикального ободка является диагностическим признаком тромбоза почечной артерии, и артериография более не показана для его диагностики. Сходным образом во всех случаях стабильного состояния без показаний к срочной лапаротомии и наличия явной гематурии необходимо сразу выполнять КТ живота без предварительной внутривенной пиелографии.

Читайте также:  Болит где грудная клетка посередине

Предоперационную абдоминальную аортографию не следует выполнять для документирования повреждений сосудов живота после проникающих ранений. Это связано с тем, что большинство пациентов с такими ранениями недостаточно стабильны, чтобы подвергнуться манипуляциям, требуемым для полноценного исследования крупных сосудов в ангиографической операционной. У пациентов с закрытой травмой аортография используется для диагностики и лечения глубоких тазовых артериальных кровотечений, связанных с переломами, и для диагностики необычных повреждений, таких как вышеупомянутые разрывы интимы с тромбозом инфраренальной аорты, подвздошной или почечной артерии.

Источник: meduniver.com

Тупая травма живота, открытые повреждения живота

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Общая информация

Краткое описание

Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.

• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.

• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.

• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства – 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].

Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

Читайте также:  Персистирующая форма фибрилляции предсердий

УЗИ – признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства – I, сила рекомендации – А) [5]. Противопоказание – нестабильная гемодинамика пациента.

КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации – C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание – нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации – В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства – I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства – I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства – I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации – В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации – В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации – В) [3].

Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.

Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.

Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].

Источник: diseases.medelement.com