Мегалобластная анемия картина крови

Мегалобластные анемии: лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика.

Объединяют группу приобретенных и наследственных анемий, характерным признаком которых является наличие в кост­ном мозге мегалобластов. Это крупные клетки красного ряда со своеобразной структурой хроматина ядра, асинхронностью со­зревания ядра и цитоплазмы. При мегалобластных анемиях нарушается синтез нуклеино­вых кислот в результате дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Сочетанный дефицит их встречается редко, только при нарушении кишечного всасывания. Чаще наблюдается изолиро­ванный дефицит витамина B12.

В прошлом веке мегалобластная анемия была известна как пернициозная или злокачественная, была неизлечимым заболе­ванием, давала высокую летальность. Впервые описана Адисо­ном, понятие «пернициозная» ввел Бирмер, после чего ее стали называть пернициозной анемией Адисон−Бирмера.

Внешний фактор был выделен в чистом виде в 1948г. и назван витамином B12. После этого пернициозную анемию назвали вита­мин-В12-дефицитной. Позже открыли природу внутреннего факто­ра. Это термоустойчивый белок гастромукопротеин, вырабатывае­мый париетальными клетками тела и дна желудка. Оказалось, что только при его участии происходит всасывание в организме вита­мина В12, без него 99% полученного с пищевым рационом витами­на BI2 теряется через кишечник. Витамин B12 содержится только в продуктах животного происхождения (мясо, печень, молоко, яйца). В пище травоядных животных содержатся соли кобальта. В желудке этих животных есть микробы, синтезирующие из них витамин В12, который всасывается в кишечнике, используется организмом для собственных нужд, а также откладывается в печени и мышцах.

Для усвоения витамина BI2 из пищевого рациона необходи­мы два белка, вырабатываемые в желудке человека: R-протеин, обладает высокой электрофоретической подвижностью (от англ. rapid – быстрый); гастромукопротеин (внутренний фактор).

Витамин BI2 связывается с R-протеином, образуя комплекс, кот. поступает в 12-перстную кишку. Под влиянием протео­лического фермента поджелудочной железы трипсина R-протеин расщепляется, витамин В12 оказывается в свободном состо­янии. В 12-перстную кишку самостоятельно из желудка поступает «внутренний фактор». Витамин B12 связывается с «внутренним фактором», образуется комплекс, который проходит в тощую кишку и присоединяется к специальным рецепторам для внутреннего фактора. После вса­сывания в кровь витамин BI2 связывается с транспортным бел­ком транскобаламином, который переносит его в костный мозг и печень (депо). Витамин B12 играет большую роль в организме. Он является ферментом ферментных систем, обеспечивающих синтез пиримидиновых и пуриновых оснований, и тем самым участвует синтезе ДНК и РНК. Переводит в активную форму фолиевую ки­слoтy, которая осуществляет образование тимидина − составной части ДНК. При дефиците витамина В12 нарушаются синтез ДНК и обычное для здоровых людей нормобластическое кроветворение. Оно трансформируется в мегалобластическое кроветворение, ко­торое в норме бывает только во внутриутробном периоде разви­тия плода. Витамин В12 необходим для нормального обмена жирных кислот. При его дефиците накапливается метилмалоно­вaя кислота, которая является продуктом обмена жирных кислот (обладает токсичностью, особенно для оболочек нервных клеток).

Причины дефицита витамина В12 1. Нарушение выработки «внутреннего фактора» может развиться, если у больного удалены тело и дно желудка, где выраба­тывается «внутренний фактор», или если в слизистой оболочке желудка произошли необратимые изменения, в результате чего нарушается выработка соляной кислоты, пепсина, «внутреннего фактора» (атрофический гастрит, химический ожог слизистой, полипоз желудка и др.) 2. Нарушение всасывания витамина В12 при заболеваниях тонкого кишечника (резекция, опухоль, хронические энтериты) может сочетаться с дефицитом фолиевой кислоты. З. Конкурентный расход витамина В12 за счет глистной инвазии, микрофлоры кишечника. Отмечается: при паразитировании широкого лентеца, использующего витамин B12 для собствен­ного роста; при синдроме «слепой петли» (после операций на тонком кишечнике, в результате наложения анастомозов остают­ся слепые участки его, которые не участвуют в процессе пище­варения и в которых развивается огромное количество кишечных бактерий, поглощающих витамин B12); при дивертикулах тон­кого кишечника. 4. Наследственный дефицит транскобаламина, в результате чего нарушается доставка витамина B12 к местам использования и в депо (встречается редко). 5. При лучевой болезни нарушается использование в орга­низме витамина B12. 6. На фоне аутоиммунных процессов в крови могут появить­ся антитела против «внутреннего фактора».

Клиническая картина

Чаще болеют пожилые люди. Клиническая картина включает триаду клинических синдромов: нарушения со стороны пищева­рительной, нервной и кроветворной систем. Последовательность появления и степень выраженности синдромов различна у от­дельных больных. Заболевание развивается медленно. Чаще пер­вые жалобы касаются пищеварительной системы. Нередко они предшествуют развитию анемии. Это снижение аппетита, изме­нение вкуса (может появиться отвращение к некоторым продук­там: мясу, хлебу и др.), чувство жжения и боли в языке (осо­бенно при употреблении кислых продуктов). Язык воспален, по­степенно атрофируются сосочки, и он приобретает вид сглажен­ного, лакированного. В более тяжелых случаях вся поверхность и края языка покрыты участками воспаления ярко-красного цве­та (глоссит Хантера), могут быть изъязвления. У больных возни­кают тошнота, рвота, чувство тяжести и боли под ложечкой, от­рыжка. Встречается часто атрофия слизистой оболочки желудка разной степени выраженности, снижена желудочная секреция. Иногда увеличены селезенка, печень. Больные чаще полные. Кожа бледная, может быть с лимонно-желтым оттенком, субик­теричность склер. Поражение нервной системы обусловлено раз­вивающимся фуникулярным миелозом. Проявляется парестезия­ми (ощущение ползания мурашек, онемение конечностей), сла­бостью в ногах («ватные ноги»), могут быть опоясывающие боли, явления полиневрита. В тяжелых случаях могут развиться психи­ческие расстройства.

Читайте также:  Мегалобластная анемия анализ крови

Патогенез мегалобластоза Изменения со стороны кроветворной системы выражаются в развитии мегалобластического кроветворения. Дефицит витами­нa BI2 приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот. За­медляется удвоение ДНК, вследствие этого замедляется деление клеток, уменьшается количество митозов, но увеличивается продолжительность митотических циклов. Нарушается синхронность созревания ядра и цитоплазмы. Происходит замедленное со­зревание ядра при ненарушенной способности клетки к синтезу гемоглобина. Образуются мегалобласты – крупные клетки краснoгo ряда с относительно молодыми ядрами и широкой цитоnлазмой, богатой гемоглобином. По степени зрелости клетки при мегалобластическом кроветворении делят на промегалобла­сты, базофильные, полихроматофильные и оксифильные мега­лобласты, мегалоциты. Иногда синтез гемоглобина можно обна­ружить у промегалобластов, т. е. у клеток, по степени зрелости соответствующих эритробластам при нормобластическом крове­творении. Ранняя гемоглобинизация является важным призна­ком клеток мегалобластического ряда. Мегалобласты крупнее нормобластов. Ядра базофильных и полихроматофильных мега­лобластов часто лежат эксцентрично, структура хроматина их напоминает мясной фарш, не бывает колесовидной. Ядра мегалобластов часто имеют причудливую форму. Цитоплазма метагалобластов шире, чем у нормобластов. Мегалобласты, в отличие от нормобластов, избавляются от ядер не путем выталкивания их ядра, а сначала распадаются на фрагменты, часть которых вы­талкивается из клетки, а часть−лизируется. Поэтому в цито­плазме мегалобластов часто видны тельца Жолли (остатки ядер). Мегалобласты−хрупкие клетки. Многие из них разрушают­ся в костном мозге.

У некоторых больных кроветворение идет по смешанному типу, т. е. и по нормобластическому, и по мегалобластическому.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Источник: cyberpedia.su

Мегалобластные анемии: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Мегалобластные анемии являются результатом дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Неэффективный гемопоэз поражает все клеточные линии, но в особенности эритроидную. Диагноз базируется на общем анализе крови, мазке периферической крови, в которых определяется макроцитарная анемия с анизоцитозом и пойкилоцитозом, большие овальные эритроциты (макроовалоциты), гиперсегментация нейтрофилов и ретикулоцитопения. Лечение направлено на устранение основной причины.

Макроцитами называют увеличенные эритроциты (MCV > 95II). Макроцитарные эритроциты обнаруживаются при различных заболеваниях, многие из которых не связаны с мегалобластозом и развитием анемии. Макроцитоз может быть обусловлен мегалобластами или другими увеличенными эритроцитами. Мегалобласты – это большие ядросодержащие предшественники эритроцитов, содержащие неконденсированный хроматин. Мегалобластоз предваряет развитие макроцитарной анемии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины мегалобластной анемии

Наиболее частой причиной межобластного кроветворения является нарушение утилизации витамина В12 или фолиевой кислоты. Другими причинами являются употребление лекарственных препаратов (обычно цитостатических или иммунодепрессантов), нарушающих синтез ДНК, и реже метаболические заболевания. В некоторых случаях этиология мегалобластоза неизвестна.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Мегалобластный тип кроветворения является результатом нарушения синтеза ДНК, приводя к появлению больших клеток с крупными ядрами. Во всех клеточных линиях имеет место нарушение созревания, при котором созревание цитоплазмы опережает созревание ядер, это приводит к появлению мегалобластов в костном мозге, прежде чем происходят изменения в крови. Нарушение гемопоэза вызывает костномозговую гибель клеток, делая эритропоэз неэффективным, и непрямую гипербилирубинемию и гиперурикемию. Поскольку нарушение созревания поражает все клеточные линии, определяется ретикулоцитопения, в более поздних стадиях лейкопения и тромбоцитопения. Большие овальные эритроциты (макроовалоциты) появляются в кровотоке. Характерны гиперсегментированные полиморфноядерные нейтрофилы, механизм образования которых неясен.

Читайте также:  Гипертонический криз симптомы и первая доврачебная

[17], [18], [19], [20], [21]

Симптомы мегалобластной анемии

Анемия развивается исподволь и может быть бессимптомной, пока не станет выраженной. Дефицит витамина В12 может приводить к манифестации неврологической симптоматики, включая периферическую нейропатию, деменцию и подострую комбинированную дегенерацию. Дефицит фолиевой кислоты может вызвать развитие диареи, глоссита, потери веса.

Большинство макроцитарных (MCV > 95 fl/клетку) анемий являются межобластными. Немегалобластный макроцитоз проявляется при различных клинических состояниях, не все из которых ясны. Анемия обычно развивается по механизмам, не зависящим от макро-цитоза. Макроцитоз, обусловленный избытком мембраны эритроцитов, проявляется у больных с хроническим заболеванием печени, при котором нарушается этерификация холестерина. Макроцитоз с MCV от 95 до 105 95А/клетку проявляется при хроническом алкоголизме с отсутствием дефицита фолиевой кислоты. Умерено выраженный макроцитоз встречается при апластической анемии, особенно в период восстановления. Макроцитоз типичен и для миелоидисплазии. Вследствие того что эритроциты модифицируют свою форму в селезенке после выхода из костного мозга, макроцитоз может наблюдаться после спленэктомии, хотя эти изменения не ассоциированы с анемией.

Немегалобластный макроцитоз подозревается у больных с макроцитарной анемией, у которых после проведения исследований исключен дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Макроовалоциты в мазке периферической крови и повышение RDW, что является типичным для классической мегалобластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз необъясним клинически (например, при наличии апластической анемии, хроническом заболевании печени или употреблении алкоголя) или при подозрении на миелодиплазию, необходимы выполнение цитогенетических исследований и изучение костного мозга, чтобы исключить наличие миелодисплазии. При немегалобластном макроцитозе в костном мозге мегалобласты не определяются, но при миелодисплазии и выраженном поражении печени характерны мегалобластоидные предшественники эритроцитов с плотными конденсатами хроматина, которые отличаются от обычных тонких нитей, характерных для мегалобластных анемий.

Диагностика мегалобластной анемии

Наличие мегалобластной анемии предполагается у больных с анемией и макроцитарными индексами эритроцитов. Диагноз обычно базируется на исследовании мазка периферической крови. При полной картине анемии имеет место макроцитоз с MCV > 100fl. В мазке наблюдаются овалоцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Значение разброса эритроцитов по объему (RDW) высокое. Часто встречаются тельца Хауэлла-Жолли (фрагменты ядер). Определяется ретикулоцитопения. Рано развивается гиперсегментация гранулоцитов, позже нейтропения. В тяжелых случаях часто встречается тромбоцитопения, а тромбоциты могут иметь отклонения в размерах и форме. В неясных случаях необходимо выполнить исследование костного мозга.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

К кому обратиться?

Лечение мегалобластной анемии

Перед началом лечения должна быть установлена причина анемии. При обнаружении мегалобластной анемии предполагается наличие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. При недостаточности данных, основанных на изучении периферической крови и костного мозга, необходимо определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты.

Лечение зависит от причины, вызвавшей анемию. Препараты, вызывающие мегалобластное состояние, необходимо отменить или снизить дозу.

Источник: ilive.com.ua

Мегалобластная анемия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Анемия (малокровие) – заболевание, характеризующееся отклонением от нормы на два показателя, вследствие снижения содержания гемоглобина в крови, чаще всего одновременно снижен количественный уровень эритроцитов. Недостаточность эритропоэза приводит к возникновению гиперхромно-макроцитарной анемии. А именно вследствие недостаточного поступления или не усвоения В12 и фолиевой кислоты, или их взаимном недостатке.

Мегалобластная анемия: причины и характеристика заболевания

Причиной возникновения могут служить такие определяющие факторы:

  1. Получение травмы и обильное кровотечение.
  2. Наследственность и наличие сопутствующих заболеваний.
  3. Приобретенная, после перенесения болезни, в период беременности или при повышенной нехватке в организме витаминов и минералов.

Болезнь имеет мегалобластный тип кроветворения. Это когда в костном мозге начинают присутствовать клетки со своеобразной асинхронной формой и крупного размера, сохранившие структуру ядра, названные мегалобластами. Это родоначальные клетки в системе эритропоэза по такому типу кроветворения, превращающиеся в мегалоциты.

Мегалобласты образуются в ходе патологии синтезирующего процесса ДНК и отставания скорости созревания клеток. РНК при этом не страдает, происходит избыточный синтез их в ходе деления клеток, накопление гемоглобина и увеличение размеров цитоплазмы.

Она достаточно большого размера и шаровидной формы. Это затрудняет транспортировку кислорода от легких к тканям.

Классификация анемии по фактору возникновения

Чтобы понять, что это такое – мегалобластная анемия, нужно рассмотреть ее основные виды.

Витамин В12-дефицитная анемия (анемия Аддисона-Бирмера, пернициозная анемия) – группа патологий, объединенных с дефицитом цианокобаламина или нарушением его метаболизма. В основном наблюдается у пожилых людей, чаще женского пола. Самая часто встречающаяся форма. Суточное поступление должно равняться норме не менее 7мкг. Запасается печенью.

Читайте также:  Можно ли пить пиво при повышенном холестерине

Пернициозная форма – идиопатическая конфигурация витамина В12-дефицитной анемии. Возникает по причине плохого синтеза внутреннего фактора Касла, гликопротеина, которые вырабатывают париетальные молекулы слизистой оболочки желудка. Они ответственны за усвоение цианокобаламина.

Это аутоиммунное заболевание, при котором происходит образование блокирующих антител, они не позволяют фактору Касла и витамину В12 взаимодействовать. Есть антитела »связывающие», они соединяются с фактором Касла или с готовым блоком ВФ+В12, инактивируют его. Вследствие чего развивается атрофический гастрит и ахлоргидрия.

Мегалобластическая анемия этого типа развиваться на фоне других серьезных заболеваний:

  • сахарный диабет;
  • тиреоидит Хашмото;
  • болезнь Аддисона;
  • микседеме;
  • болезнь Крона;
  • синдром Золлингера-Эллисона.

Возникновение возможно при токсическом поражении печени, вызванном алкоголизмом или медикаментами. Через 5-8 и более лет может проявить себя после проведенной операции тотальной гастрэктомии (до этого гемопоэз происходит за счет депо витамина В12 из печени).
Нарушение всасывания витамина возможно:

на фоне хронических заболеваний тонкой кишки;

  • резекции желудка;
  • хроническом гастрите;
  • при избыточном росте кишечной микрофлоры;
  • синдроме слепой кишечной петли, которая поглощает избыточное количество витамина.

Возникает при редких наследственных формах пернициозной анемии. К факторам риска относится беременность и кормление грудью, вегетарианство, инвазия широким лентецом (он поглощает витамин В12)

Фолиеводефицитная – возникает вследствие дефицита фолиевой кислоты (витамин В9) или нарушение ее утилизации в процессе эритропоэза. Суточная потребность находится в пределах от 50 – 100мкг. Возникает при недостаточном поступлении витамина в организм с пищей (голодание). Различные заболевания тонкой кишки (например, целиакия) или ее частичное или полное отсутствие. Беременность или кормление грудью – требуется повышенное количество, для нормального развития, будущего ребенка.

Развитие может начаться:

  • из-за гемолитической анемии;
  • инвазии широким лентецом;
  • эксфолиативном дерматите;
  • гемодиализе;
  • при хронических дистрофических поражениях печени и поджелудочной железы;
  • алкоголизме или длительный приеме лекарственных препаратов (противозачаточные, антисудорожные) нарушающие обмен веществ.

В12 – фолиеводефицитная – при одновременной нехватки обоих витаминов в организме. В синтезе витамина В9 принимают участие коферментные формы цианокобаламина. Это метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Они отвечают за транспортирования метильных включений (трансметилирование) и водорода, в частности при процессе биосинтеза метионина из гомоцистеина.

Из-за недостаточного синтеза метионина происходит нарушение образования миелина. По-другому – демиелинизация, приводит к серьезным неврологическим расстройствам.

Читайте также

Клинические признаки мегалобластной анемии

Симптомы заболевания развиваются медленно и незаметно, поэтому больные поздно обращаются к врачу. Проходит в две фазы: от субклинической, до ухудшения состояния и наступления тяжелой клинической стадии.

  1. Нарушения пищеварения – снижение аппетита и боли в эпигастральной области. Отвращение к мясным продуктам. Во рту – синюшность, петехии и оболочечные экхимозы, язык уменьшен в размерах, (гунтеровский), с атрофией сосочков («лакированный»), частые изъязвления, множественные кариозные поражения, пародонтоз. Тошнота, рвота, расстройство стула. Незначительное увеличение печени и селезенки.
  2. неврастенические признаки – фуникулярный миелоз. Это атрофия определенных участков спинного мозга, из-за нарушения обмена жирных кислот и накопления токсических веществ. Вследствие чего происходит расстройство глубокой чувствительности. Заднестолбовая атаксия и спастические парезы конечностей. Может наблюдаться полиневропатия, психические патологии (панические атаки, галлюцинации, бред, нервозность), деменция. Постоянная головная боль, мигрени, головокружение, ощущение холода и онемения конечностей, вялость, неустойчивость походки, судороги.
  3. Ломкость ногтевой пластины, изменение структуры и выпадение волос. При тяжелой форме кожные покровы приобретают лимонно-желтый оттенок, с появлением участков гипер- и гипопигментации, напоминающем витилиго. Одышка при минимальных физических нагрузках, быстрая утомляемость, ухудшение общего самочувствия, бледность и сухость кожи. Учащенное сердцебиение, боли в области сердца. Обострение хронических заболеваний – стенокардии, аритмии, появление отеков.

Диагностика мегалобластной анемии

Для диагностики врачом собирается полная история патологий, анамнез текущего состояния и картина клинических признаков.

Общий анализ крови – характерен упадок гемоглобина и числа подвижных эритроцитов, усиление цветового показателя свыше 1.1 (гиперхромная). Также возможно присутствие лейко- и тромбопении, ретикулоцитопения.

В крови обнаруживается мегакариоцитоз (присутствие мегалобластов и мегалоцитов). Характерно изменение их формы (пойкилоцитоз) и размера клеток (анизоцитоз).

В цитоплазме эритроцитов обнаруживаются специфические элементы (кольца Кебота и тельца Жоли). Наблюдается нормобластоз – наличие ядерных форм клеток эритроидного (красного ряда).

В биохимическом анализе будет видно повышение свободного (неконъюгированного) билирубина, уровень железа в норме или повышен; характерно присутствие в исследуемой жидкости завышенного индекса фермента – лактатдегидрогеназа.

Проводят и дифференциальный анализ разновидности анемии, анализ кала, на наличие или отсутствие глистной инвазии.


Источник: sosud-ok.ru