Особенности пароксизмальной тахикардии в детском возрасте

Пароксизмальная тахикардия у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Под этим видом нарушений ритма сердца понимают внезапно возникшее, резкое учащение кардиоритма, проявляющееся в виде специфических изменений на ЭКГ, продолжающееся от нескольких секунд до многих часов (иногда суток) с характерным внезапным окончанием приступа и нормализацией ритма.

Пароксизмальная тахикардия детского возраста – довольно распространенный вид аритмии, встречается с частотой 1:25000 детского населения. Среди других видов нарушений ритма сердца пароксизмальную тахикардию выявляют в 10,2 % всех аритмий.

Пароксизмальная тахикардия – нарушение ритма сердца, которое проявляется внезапными приступами сердцебиения со специфическими электрокардиографическими проявлениями (частота сердечных сокращений более 150-160 в минуту у старших детей и более 200 – у младших), продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Причины пароксизмальных тахикардий:

  • нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;
  • органические поражения сердца;
  • электролитные нарушения;
  • психоэмоциональное и физическое напряжение.

Пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев возникает у детей, не имеющих органического поражения сердца, и рассматривается как эквивалент панической атаки. В возрастном аспекте приступы пароксизмальной тахикардии отмечаются как у детей старшего возраста, подростков, так и у младенцев грудного возраста. Максимальная частота приступов установлена в возрасте 4-5 лет.

Внутрисердечные механизмы запуска и реализации приступа пароксизмальной тахикардии изучены достаточно подробно. Электрофизиологической основой пароксизмальной тахикардии является возникновение из синоатриального, атриовентрикулярного узла или предсердия круговой волны (ри-энтри) либо резкое повышение собственного автоматизма в эктопическом очаге.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптомы пароксизмальных тахикардий

В клиническом отношении у детей с приступами пароксизмальной тахикардии отмечаются как предиспозиционные, так и провоцирующие факторы. Неблагоприятное течение периода беременности и родов отмечено практически у всех матерей. Как правило, в семьях детей с пароксизмальной тахикардией высок процент лиц с вегетативной дисфункцией, психосоматическими заболеваниями, неврозами.

Особенности конституции, строения проводящей системы сердца могут служить основой для развития пароксизмальной тахикардии. Существование дополнительных путей проведения (ДПП) способствует возникновению синдрома WPW, предрасполагающего к приступам пароксизмальной тахикардии и утяжеляющего их. При синдроме WPW приступы пароксизмальной тахикардии возникают у 22-56 % детей, что подтверждает важность тщательного ЭКГ-исследования этой категории больных. В целом в соматическом статусе детей с приступами пароксизмальной тахикардии характерными являются наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронические заболевания придаточных пазух носа и др.), дисгормональное нарушение (задержка полового созревания, у девочек нерегулярные менструации и др.), дискинетические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Масса тела детей с пароксизмальной тахикардией, как правило, в пределах нормы, но часто встречаются дети с пониженной массой, особенно в возрасте старше 10-12 лет.

В неврологическом статусе у 86% отмечаются отдельные органические микропризнаки. У 60 % детей выявляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Дети имеют выраженную вегетативную лабильность вазомоторных аппаратов, проявляющуюся стойким, красным разлитым дермографизмом, акрогипергидрозом кистей, усилением сосудистого рисунка кожных покровов. В вегетативном статусе у большинства отмечаются ваготонический исходный тонус, гиперсимпатико-тоническая реактивность. Вегетативное обеспечение деятельности, как правило, недостаточное, проявляющееся гипердиастолическим вариантом клино-ортостатической пробы.

В целом можно говорить о недостаточности у больных с пароксизмальной тахикардией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сочетается с повышенным парасимпатическим тонусом.

Тревожно-депрессивные и фобические переживания – характерный компонент психического статуса данной группы больных. Особенно это касается ребят старшей возрастной группы, имеющих достаточно длительный опыт безуспешного лечения приступов пароксизмальной тахикардии, особенно если они возникают часто и для их купирования необходимо внутривенное введение антиаритмических средств, осуществляемое бригадой «скорой помощи». Помимо психической травматизации такого рода, микросоциальное окружение ребенка с пароксизмальной тахикардией очень часто неблагоприятно (распространены неполные семьи, хронический алкоголизм родителей, конфликты в семье и пр.), что способствует формированию патохарактерологического тревожного радикала личности.

Наиболее характерные проявления отмечаются во время пароксизма пароксизмальной тахикардии. Приступ пароксизмальной тахикардии преимущественно возникает на фоне эмоционального напряжения, и лишь в 10 % провоцирующим фактором является физическая нагрузка. У некоторых детей может возникать предчувствие приближающегося приступа. Большинство детей старшего, подросткового возраста совершенно точно определяют момент начала и окончания приступа. Приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается заметными изменениями гемодинамики: снижается ударный выброс, нарастает периферическое сопротивление, вследствие чего ухудшается регионарное кровоснабжение мозга, сердца, других внутренних органов, сопровождающееся тягостными, болезненными ощущениями. Во время приступа пароксизмальной тахикардии обращают на себя внимание усиление пульсации шейных сосудов, бледность, потливость кожных покровов, легкая цианотичность губ, слизистых оболочек полости рта, возможно повышение температуры до субфебрильных цифр и ознобоподобного гиперкинеза. После приступа выделяется большое количество светлой мочи. Реакция ребенка на начавшийся приступ определяется его возрастом и эмоционально-личностными особенностями. Одни дети переносят приступ тахикардии довольно спокойно, могут продолжать заниматься привычными делами (играть, читать). Иногда только внимательные родители могут уловить по некоторым субъективным признакам наличие коротких приступов пароксизмальной тахикардии. Если приступ длительный (часы, сутки), то самочувствие детей заметно ухудшается. Больные обращают на себя внимание тревожным поведением, беспокойством, жалуются на сильную тахикардию («сердце выскакивает из груди»), ощущение пульсирования в висках, головокружение, слабость, темные круги в глазах, чувство нехватки воздуха, тошноту, позывы к рвоте.

Читайте также:  Обзор и сравнение популярных лекарств

Некоторые дети выработали навыки, позволяющие купировать приступ, используя задержку дыхания и натуживание (т. е. вагальные рефлексы), иногда помогает рвота, после чего приступ обрывается. У 45 % детей приступы возникают в вечерные и ночные часы, у 1/3 – только днем. Наиболее тяжело протекают вечерние приступы пароксизмальной тахикардии. Средняя длительность приступа – 30-40 мин.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз между хронической (непароксизмальной) тахикардией и пароксизмальной тахикардией, если пароксизм тахикардии длится несколько суток. Первый приступ пароксизмальной тахикардии самостоятельно купируется в 90 % случаев, повторные же – лишь в 18 %. В купировании приступа пароксизмальной тахикардии используют вагальные пробы (глазо-сердечный рефлекс, пробу Вальсальвы, солярный рефлекс Тома – Ру – надавливание сжатой в кулак рукой в области солнечного сплетения). Хуже переносят приступы пароксизмальной тахикардии дети, у которых на ЭКГ во время приступа выявляется уширенный комплекс QRS, при этом варианте возможны регионарные нарушения гемодинамики.

Изменения на ЭКГ вторичного характера вследствие уменьшения ударного объема при пароксизмальной тахикардии и ухудшения коронарного кровотока могут отмечаться даже спустя несколько дней после приступа. На ЭЭГ у 72 % обнаруживаются признаки недостаточности мезодиэнцефальных структур мозга со снижением порога судорожной готовности при провокации у 66 %. Эпилептической активности не отмечается.

Источник: ilive.com.ua

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Пароксизмальная тахикардия у детей

Пароксизмальная тахикардия у детей это приступ внезапного учащения сердечного ритма более 200 ударов в минуту у младших детей и более 150-160 ударов в минуту у старших. Длительность этого приступа может быть от несколько минут до несколько часов. Приступ имеет специфические проявления на ЭКГ. Характерно внезапное начало и внезапное прекращение приступа.

Интересно почитать
charset=»UTF-8″ src=»http://z1440.takru.com/in.php?id=1446389″>

Выделяют формы пароксизмальной тахикардии:

  • Наджелудочковую (суправентрикулярную);
  • Желудочковую (вентрикулярную).

Их различают по ЭКГ. При наджелудочковой тахикардии зубец Р связан с комплексом QRS, при желудочковой определяют предсердно-желудочковую диссоциацию.

Наджелудочковая тахикардия.

В большинстве случаев имеет функциональный характер.

Причинами могут быть:

  • Неврозы на фоне поражения ЦНС;
  • Гипертензионно-гидроцефальный синдром,
  • Вегето-сосудистая дистония с симпатико-адреналовыми кризами;
  • Синдром WPW (когда имеются дополнительные пути проведения);
  • Органические поражения сердца (кардиомиопатии, миокардит, пороки сердца).

Клинически характерно:

Приступ начинается внезапно, ощущается сильное сердцебиение, головокружение, нехватка воздуха, слабость, страх смерти. Отмечаются бледность кожи, полиурия, повышенное потоотделение, тошнота. Тоны сердца хлопающие, громкие, частоту сердцебиений невозможно посчитать, набухают шейные вены. При затянувшемся приступе может развиться сердечная недостаточность (гипотония, одышка, снижение диуреза).

Параклинические критерии.

На ЭКГ – при предсердной форме регистрируется ряд последовательных предсердных экстрасистол (не менее 4-6 с частотой более чем 160 за минуту). Зубец P разнообразной формы (+,-) или не определяется. Комплекс QRS не измененный. Может сопутствовать преходящая не полная AV-блокада I-II степени. Наиболее информативным для диагностики есть чреспищеводное электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца и суточное ХМ (Холтеровское мониторирование).

Лечение.

Выполняют последовательно рефлекторные мероприятия, которые стимулируют блуждающий нерв.

Детям старше 3-4 лет проводят:

  • Пробу Вальсальвы (поднатуживаться при закрытом носе на протяжении 10 секунд);
  • Массаж в области сонной артерии (каротидного синуса) на протяжении 5-10 секунд справа, а потом слева;
Читайте также:  Коронарошунтография что это такое

У детей старше 7 лет дополнительно используют приемы:

  • Нажатие на корень языка шпателем;
  • Медленное, глубокое глотание;
  • Обтирание холодной водой.

Пробу Ашнера (надавливание пальцами на глазные яблоки) у детей не применяют, из-за возможности развития отслойки сетчатки.

  • Седативные средства: корвалол, валокардин, валериана (1 капля на год жизни);
  • Аспаркам по 1/3 – 1 табл. в зависимости от возраста.

При отсутствии эффекта от рефлекторных приемов и седативных средств — применяют антиаритмические препараты в такой последовательности:

  • Верапамил 0,25% в/в медленно (без растворения) под контролем АД и ЧСС в дозе: до 1-го года -0,4-0,8 мл, 1-5 лет -0,8-1,2 мл, 6-10 лет – 1,2-1,5 мл, 11-15 лет -1,5-2,0 мл.
    Верапамил противопоказан при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами, у детей до года (развитие тяжелой гипотонии), при синдроме WPW. Препарат не назначают вместе с хинидином и бета-адреноблокаторами;
  • АТФ 1% раствор в/в струйно, быстро в дозе 0,5-1,0 мл дошкольникам и 1,0 – детям школьного возраста;
  • Аймалин (гилуритмал) 2,5% в/в медленно на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг/кг;
  • Дигоксин 0,025% в/в или в/м. Доза насыщения 0,03-0,05 мг/кг. Темп насыщения – 3 дня. Поддерживающая доза – 1/5 — 1/6 дозы насыщения. Дигоксин противопоказан при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами;
  • Если нет эффекта от проводимой терапии Амиодарон 5% раствор в/в очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг;
  • Если нет эффекта – проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция или электроимпульсная терапия.

Желудочковая тахикардия.

Причины:

  • Органические поражения миокарда (кардиомиопатии, кардиты, пороки сердца, постмиокардический кардиосклероз, интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, гипо и гиперкалиемия, синдром удлиненного интервала QT);
  • Очень редко развивается при вегетативных дисфункциях, психо-эмоциональном и физическом перенапряжении, тиреотоксикозе.

Клинически характерно:

  • Начало приступа субъективно не улавливается;
  • Состояние ребенка всегда тяжелое;
  • Пульсация шейных вен меньше частоты пульса;
  • Пробы воздействия на вагус не эффективны.

Хроническая желудочковая параксизмальная тахикардия (непрерывно-рецидивирующая) — вызывает тяжелые гемодинамические расстройства и является угрожающим состоянием для жизни (может перейти в фибрилляцию желудочков с прогрессированием недостаточности кровообращения).

Параклинические критерии.

На ЭКГ: регистрируются «залпы» последовательных желудочковых экстрасистол (больше 5) с короткими периодами синусового ритма. Комплекс QRS широкий (больше 0,1 сек), деформирован, зубцы Т дискордантны главному зубцу комплекса QRS. Зубец Р определяется редко в связи с наложением на другие элементы ЭКГ.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия может быть моно или полиморфной. Полиморфная или хаотическая тахикардия является угрозой для развития фибрилляции желудочков. Одним из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии есть тахикардия типа «пируэт».

Группа риска внезапной сердечной смерти:

  • Повторные синкопальные состояния;
  • Полиморфная форма пароксизмальной тахикардии;
  • Брадикардия меньше 48 ударов в минуту в ночное время;
  • Удлинение интервала QT больше 480 мс, альтернация зубца Т, паузы ритма больше 1,5 сек, присутствие поздних потенциалов желудочков.

Лечение

Режим — щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточная длительность сна, прогулки на свежем воздухе. Во время приступа – постельный режим. Занятия спортом противопоказаны.

Диета должна содержать витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сухофрукты). Противопоказаны чай, кофе, шоколад.

Снятие приступа:

  • Лидокаин 1% в/в медленно в дозе 1-1,5 мг/кг. При отсутствии эффекта можно повторить введение лидокаина через 5-10 мин в половинной дозе;
  • Если нет эффекта – аймалин (гилуритмал) 2,5% раствор в/в очень медленно на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг/кг;
  • Если нет эффекта — в/в введение амиодарона 5% раствора очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг;
  • Если нет эффекта – проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции или электроимпульсной терапии.

Для профилактики тромбоэмболии у больных с митральным пороком сердца, гипертрофической кардиомиопатией, тромбоэмболиями в анамнезе до и после плановой электрической кардиоверсии на протяжении 2-3 недель назначают непрямые антикоагулянты (фенилин, неодикумарин).

При наличии дополнительного источника тахикардии, после проведения электрофизиологического обследования используют метод радиочастотной аблации.
Если отсутствует эффективность от консервативной терапии — проводится имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Проводится терапия основного заболевания.
По показаниях назначаются нейротропные средства.
Сердечные гликозиды при желудочковой пароксизмальной тахикардии противопоказаны.

В заключение хочется отметить, что можно проводить противорецидивную терапию пароксизмальной тахикардии, которая должна учитывать электрофизиологические механизмы ее развития и включать воздействие на нейровегетативную основу аритмии.

Читайте также:  Признаки малого диаметра правой позвоночной артерии

Источник: mykhas.ru

3. Пароксизмальная тахикардия у детей. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сер­дечного ритма > 150-160 ударов в мин у старших и > 200 уда­ров в мин и младших детей, длящийся от нескольких минут до нескольких часов (реже – дней>, с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.

Причины приступа.

1. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.

2. Органические поражения сердца.

3. Дизэлектролитные нарушения.

4. Психоэмоциональное и физическое напряжение. Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую и желудочковую. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональ­ными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикар­дии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.).

Клиническая диагностика.

Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно оп­ределить:

– вариант пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая или желудочковая;

– наличие или отсутствие у ребенка признаков сердечной недо­статочности. При возможности для уточнения диагноза провес­ти электрокардиографическое исследование.

Для приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии ха­рактерно внезапное начало. Ребенок ощущает сильное сердцебие­ние, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечаются бледность, повышенное потоотделение, полиурия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсче­ту, набухают шейные вены. Может быть рвота, которая часто оста­навливает приступ. Сердечная недостаточность (одышка, гипотония, гепатомегалия, снижение диуреза) развивается нечасто, преимуще­ственно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся присту­пах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (рис. За): ригидный ритм с частотой 150-200 в мин, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р («не синусового»).

Особенности клиники желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Начало пароксизма субъективно не улавливается; всегда тяжелое со­стояние ребенка (шок!); шейные вены пульсируют с частотой, намно­го меньшей частоты пульса; вагусные пробы не эффек­тивны. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии: частота ритма не более 160 в мин, вариабельность интерва­лов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р.

Неотложная помощь.

При приступе наджелудочковой тахикардии:

1. Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв:

– массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная с левого, как более богатого окончаниями блуждающего нерва (каротидные синусы расположены под углом нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща);

– прием Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 сек;

– механическое раздражение глотки – провокация рвотного реф­лекса.

– пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не реко­мендуется из-за опасности развития отслойки сетчатки.

2. Одновременно с рефлекторными пробами назначить внутрь:

– седативные препараты: седуксен 1/4-1 таблетка или настойка валерианы (или настойка пустырника, валокордин и др.) в дозе 1-2 капли/год жизни;

– панангин 1/2-1 таблетка в зависимости от возраста.

3. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через 30-60 мин купировать приступ назначением антиаритмических пре­паратов. Выбор препарата и последовательность введения при отсут­ствии эффекта указаны в таблице 5. Антиаритмические препараты вводятся последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин.

4. При развившейся сердечной недостаточности в лечение доба­вить дигоксин (за исключением случаев с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта) в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 1 сутки в 3 приема через 8 часов в/в или внутрь и лазикс в дозе 1-2 мг/кг.

5. При неэффективности проводимой терапии, сохранении при­ступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердеч­ной недостаточности в течение более короткого времени показано проведение электроимпульсной терапии.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии:

1. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно:

– 10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% ра­створом мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни или

– 1% раствор лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы.

2. При некупирующемся приступе показано проведение электро­импульсной терапии.

Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных гликозидов!

Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахи­кардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности — в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделе­ние.

Купирование приступа пароксизмальной тахикардии (рекомендации НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ).

Источник: studfile.net