Хирургическое лечение аортального стеноза

Хирургическое лечение субаортального стеноза

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Гороховатский Ю.И., Гудымович В.Г., Зайниддинов Ф.А.

Врожденный аортальный стеноз характеризуется наличием анатомического препятствия выбросу крови из левого желудочка в аорту. Первое морфологическое описание врожденного стеноза аорты принадлежит Boneti (1700) и Morgagni (1769). Спустя полтора века, анализируя серию наблюдений стеноза аорты, N.Chevers (1842) выделил неизвестную до того времени анатомическую форму – подклапанный стеноз.

Среди больных, страдающих аномалиями развития сердечно-сосудистой системы, врожденный аортальный стеноз встречается в 2-5% случаях (Люде М.Н., 1973; Nadas А., 1977; Bircks W., Kitchner D., 1994). В России, по данным В.Н.Гетманского (1984), ежегодно рождаются около 1000 детей с различными анатомическими формами аортального стеноза. Наиболее распространенной анатомической формой порока является клапанный стеноз (до 70%).

Подклапанный стеноз наблюдается у 20-25% больных, а надклапанный у 5-7% пациентов. В 12% наблюдений наблюдается комбинация различных форм стеноза. С момента появления первых жалоб идет быстрое прогрессирующее течение порока (Ananod R. et al., 1997; Kiraly P. et al., 1997).

У 1-19% больных причиной гибели является “внезапная смерть”, основной причиной которой служат всевозможные нарушения ритма, связанные с относительной коронарной недостаточностью (Kitchiner D. et al., 1994). В 2-12% случаях течение порока осложняется развитием инфекционного эндокардита различной степени активности. Основные морфологические варианты фиброзного субаортального стеноза следующие:

  • Кольцевидный стеноз (локализованный опоясывающий воротник, охватывающий выходной тракт левого желудочка циркулярно и прикрепляющийся как к межжелудочковой перегородки, так и к передней створке митрального клапана);
  • Полулунный или гребневидный стеноз (полукружное отложение фиброзной ткани на переднемедиальной створке митрального клапана или на межжелудочковой перегородке);
  • Туннелевидный стеноз (преграда образуется диффузным сегментом выходного тракта левого желудочка);
  • Различные аномалии митрального клапана, приводящие к стенозированию выходного тракта левого желудочка (аномальное прикрепление передней створки митрального клапана, аневризма передней створки митрального клапана, «парашютная» деформация митрального клапана и др.).

Больной Ш., 17 лет, поступил в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. святого Георгия 18.09.07. При поступлении предъявлял жалобы на быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза: в детском возрасте страдал частыми простудными заболеваниями, в возрасте 4 лет выявлен ВПС, толерантность к физическим нагрузкам оставалась высокой, субъективно чувствует себя хорошо, активно жалоб не предъявляет.

Периодически беспокоит одышка, перебои в работе сердца при незначительных физических нагрузках. За медицинской помощью не обращался, медикаментозные препараты не принимал. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Нормального питания. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Опорно-двигательная система без патологии.

В легких перкуторно: ясный легочный звук. ЧД 15 в мин. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами. Хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, жесткий систолический шум с максимумом на верхушке. ЧСС 70 в мин, АД 110/80 мм рт. ст. Пульсация на магистральных периферических артериях сохранена. Признаков варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Со стороны других органов и систем патологи не выявлено.

При ЭхоКГ выявлено наличие сочетания выраженного подклапанного и небольшого клапанного стеноза аортального клапана (рис. 1а-в). Градиент на уровне субаортальной мембраны: средний 84 мм рт. ст., максимальный 150 мм рт. ст. (рис. 1г). Размер левого предсердия – 3,5 см, правого желудочка – 2,4 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,9 см. Левый желудочек: конечно-диастолический размер – 4,2 см, конечно-диастолический объем – 78 мл, конечно-систолический размер – 2,3 см, конечно-систолический объем – 18 мл. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана – 1,9 см.


а

б

в

г
Рис. 1. ЭхоКГ больного Ш. а, б – в В-режиме (определяется субаортальная мембрана); в – в режиме цветового допплеровского картирования; г – допплерография трансаортального потока крови на уровне субаортальной мембраны.

При рентгенографии органов грудной клетки выявлено умеренное увеличение левого желудочка (рис. 2а,б). С целью исключения патологии коронарных артерий, пациенту выполнена коронарография, при которой гемодинамически значимых поражений коронарных артерий не выявлено. Установлен диагноз: ВПС: подклапанный мембранозный стеноз. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, НК II а. В связи с наличием у больного ВПС с преобладанием аортального стеноза, выраженной гипертрофией левого желудочка, бесперспективностью консервативной терапии пациенту 01.10.2007 г. выполнена операция: устранение субаортального стеноза в условиях ЭКК и ХКП.

Читайте также:  Какие выбрать таблетки для расширения сосудов мозга

а

б
Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Ш.
Определяется небольшое увеличение левого желудочка, умеренное расширение аорты
(а – прямая проекция; б – правая боковая проекция).

Интраоперационно: сердце значительно увеличено в размерах за счет левого желудочка, выраженная его гипертрофия. Аорта умеренно расширена (постстенотическое расширение). Над аортой грубое систиолическое дрожание. После подключения АИК и пережатия аорты выполнена продольная аортотомия.

Рис. 3. Ревизия корня аорты и аортального клапана (описание в тексте).

При ревизии: аортальный клапан трехстворчатый (рис. 3), створки умеренно утолщены вследствие постоянной травматизации их струей крови.

Под заслонками аортального клапана определяется плотная (+++) ригидная мембрана шириной около 3 мм с отверстием в центре около 7 мм (рис. 4).

Мембрана иссечена (рис. 5). Ширина выходного тракта левого желудочка более 2 см. Аортальный клапан состоятелен. Ушивание аортотомного разреза двухрядным швом.

Больной в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции выписан с рекомендациями по дальнейшему консервативному лечению под наблюдение кардиолога поликлиники по месту жительства.

Рис. 4. Интраоперационный вид субаортальной мембраны (описание в тексте).

Следует отметить, что естественная смертность при врожденном стенозе аорты составляет 23±5% в течение первого года жизни.

Насколько злокачественно идет естественное течение данного порока, можно судить по тому, что до 40-летнего возраста доживают не более 40% больных (Campbell M., 1968; Kitchner D., et al., 1993).

Исходя из данных по рождаемости и смертности, в России и странах ближнего зарубежья ежегодно на диспансерном учете должны находится 9-12 тысяч больных врожденным аортальным стенозом, основная масса которых нуждается в хирургическом лечении (Гетманский В.П., 1984).

Рис. 5. Препарат иссеченной субаортальной мембраны.

Ранняя постановка диагноза аортального стеноза и своевре­менное направление больных на хирургическое лечение является актуальной проблемой, так как консервативные методы лечения, особенно при возникновении осложнений, малоэффективны (Шаен­ко О.Ю. и др. 1997, Шахов Б.Е. и др. 1994; Rosenfeld H.M. et al., 1994).

Это необходимо учитывать кардиологам и кардиохирургам при прогнозировании его естествен­ного течения.

При планировании вмешательства необходимо четко определять оптимальные сроки вы­полнения операции, обосновывать показания к ее выполнению, учиты­вая клиническое состояние больных, анатомический вариант порока, определять метод хирургической коррекции и кардиоанестезиологические возможности обеспечения операции.

Именно поэтому становится понятным, что вопрос о своевременной хирургиче­ской коррекции врожденного стеноза аорты приобретает особую актуальность, что и продемонстрировало данное клиническое наблюдение.

Источник: www.pirogov-center.ru

Хирургическое лечение аортального стеноза

Что такое аортальный стеноз?

Аортальный стеноз – это сужение аорты, самого крупного сосуда в нашем организме, который выполняет функцию транспортных путей и несет насыщенную кислородом кровь от сердца ко всем нашим органам и тканям.

Это сужение может встречаться на разных уровнях, и в зависимости от места сужения, различают следующие виды аортального стеноза: клапанный (сужение клапана аорты), надклапанный (собственно самой аорты), подклапанный (сужение, обусловленное чрезмерным разрастанием мышц левого желудочка, препятствующее выходу крови в аорту).

Наиболее часто встречается клапанный стеноз аорты (Рис 1). В норме аортальный клапан позволяет насыщенной кислородом (артериальной) крови свободно поступать из левого желудочка (насос) в аорту, которая несет кровь ко всем органам и тканям нашего организма. Клапан аорты состоит из трех створок. Когда левый желудочек сокращается, створки клапана полностью раскрываются и кровь свободно поступает в аорту; когда левый желудочек расслабляется и наполняется артериальной кровью, притекающей из легких, створки клапана полностью смыкаются и препятствуют обратному току крови из аорты в левый желудочек. При клапанном стенозе створки клапана частично сращены между собой, и их полное открытие становится невозможным.

Естественное течение порока. Или к чему приводит аортальный стеноз?

Аортальный стеноз заставляет левый желудочек работать в режиме сверх усилий, чтобы притолкнуть кровь через сужение в аорту. Постепенно левый желудочек устает работать в таком режиме, что приводит к растяжению его стенки, увеличению полости и развитию сердечной недостаточности.

Клинические проявления аортального стеноза зависят от выраженности сужения. Так, у некоторых новорожденных с очень выраженным (критическим) стенозом, у которых еще до их рождения сердце работало против большого сопротивления, симптоматика явно выраженная. У таких детей частое дыхание и большая частота сердечных сокращений, вялость, отказ от пищи. В самых тяжелых случаях эти пациенты могут нуждаться в искусственной вентиляции легких и лечении в отделении реанимации. Им показано немедленное эндоваскулярное или оперативное лечение. Невыраженные стенозы могут не проявляться. Такие пациенты не нуждаются в лечении. Чаще всего им рекомендуют плановое наблюдение кардиолога и периодическое УЗИ сердца, которое поможет отследить прогрессирование сужения.

Читайте также:  Пониженный белок в крови что это значит

Лечение аортального стеноза.

Рис 2 – Баллоны для дилятации. Вверху в сложенном состоянии, внизу – в раздутом.

Выбор операции зависит от места сужения. Так эндоваскулярному лечению подлежат только клапанные аортальные стенозы. Лечение клапанного аортального стеноза начинается в рентген-операционной. Такая операция называется баллонной аортальной вальвулопластикой. Через бедренную артерию в аорту под контролем рентгена вводится тонкая трубочка (катетер), через которую вводится контрастное вещество (Видео 1). Данная манипуляция позволяет определить место и степени сужения. Затем в аорту заводят катетер, на конце которого находится баллон в сложенном состоянии (Рис 2). Когда баллон достигает места сужения, его раздувают, разделяя при этом сращенные между собой створки клапана (Видео 2). Баллон сдувают, а катетер извлекают из тела пациента. С помощью другого катетера проводят измерение давления в левом желудочке и аорте и оценку эффективности процедуры. Длится данная процедура в среднем около одного часа. На теле пациента после такой операции остается только след от прокола бедренной артерии.

Реабилитация после процедуры.

Как правило, пациентов выписывают на следующий день после процедуры. Если стеноз был критическим, ребенок задерживается в клинике дольше. На месте введения катетера в сосуд еще некоторое время должна оставаться стерильная повязка. В течение шести месяцев после процедуры необходимо воздержаться от плановой вакцинации.

Видео 1 – Видео из операционной. Контрастное вещество вводиться через диагностический катетер в корень аорты.

Видео 2 – Видео из операционной. Баллон-катетер раздувает зауженный клапан.

Большая часть дорогостоящего эндоваскулярного оборудования закупается Институтом Амосова за счет государственных программ

Если Ваш ребенок нуждается в дорогостоящем эндоваскулярном устройстве, обратитесь в Фонд помощи

Источник: occluder.com.ua

2 Показание к оперативному лечению:

· Сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA.

· Тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения и сердечная недостаточность I-II функционального класса по NYHA (абсолютное показание);

· Инфекционный эндокардит митрального клапана (с митральной регургитацией) при неэффективности антибиотикотерапии;

· Признаки значительной систолической дисфункции левого желудочка.

+ В настоящее время выполняют следующие виды оперативных вмешательств:

· Пластика митрального клапана;

· Протезирование митрального клапана.

Прогноз и послеоперационная летальность при митральной недостаточности зависят от исходного состояния кровообращения (смертность возрастает с увеличением функционального класса сердечной недостаточности), сопутствующих заболеваний и опыта хирургической бригады. Оперативное лечение малоэффективно при вторичной митральной недостаточности, например, вызванной дилатационной кардиомиопатией, а также при исходно сниженной фракции выброса левого желудочка – 1 см2, градиент давления* 75 мм рт. ст.

Примечание: * – градиент давления определяется с помощью эхокардиографии или ветрикулографии.

2 Повышение сопротивления выхода крови из левого желудочка вследствие стеноза аортального клапана вначале приводит к гипертрофии, часто значительной, а затем к дилатации левого желудочка и при объективном обследовании отмечается увеличение границы сердца влево. При пальпации верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево. Гипертрофия левого желудочка может десятки лет поддерживать в полости левого желудочка высокое систолическое давление, обеспечивающее достаточное изгнание крови через резко суженное отверстие, причем, даже у пациентов с резко выраженным стенозом аортального клапана параметры гемодинамики в покое часто отмечаются в пределах нормы. Другим механизмом компенсации является уменьшение частоты сердечного ритма, обеспечивающее более продолжительное изгнание крови из левого желудочка, а также, если ударный объем уменьшается, компенсация кровотока осуществляется через повышение тонуса прекапиллярных артериол.

2 При прохождении крови через суженное аортальное отверстие отмечаются завихрения крови и турбулентный кровоток, причем, при аускультации над аортой и в точке Боткина выслушивается, как правило, грубый систолический шум. Вследствие снижения сократительной функции сердца при аускультации отмечается ослабление I тона на верхушке.

2 При продолжительном аортальном стенозе концентрическая гипертрофия переходит в дилатацию, причем, в последующем формируется недостаточность митрального клапана, а затем – застойные явления в легких. Следует отметить, что при первых приступах сердечной астмы, при отсутствии хирургического лечения, продолжительность жизни больных с аортальным стенозом, как правило, не превышает 1-2 лет.

Клиническая симптоматика при аортальном стенозе.

2 Обмороки при физической нагрузке. Основной причиной обмороков при аортальном стенозе является отсутствие адекватного увеличения ударного объема левого желудочка вследствие стеноза, в результате чего при значительной физической нагрузке снижается артериальное давление и наступает обморок. Другими причинами обмороков при аортальном стенозе являются преходящие приступы желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и транзиторные атриовентрикулярные, чаще полные, блокады. Средняя продолжительность жизни у больных аортальным стенозом и обмороками в анамнезе не превышает 5 лет, при наличии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии – 1 года.

2 Слабость, повышенная утомляемость наблюдается в результате неадекватного минутного объема сердца, в том числе усиливающиеся при физической нагрузке.

2 Боли в области сердца – чаще отмечаются ноющие, колющие, давящие в левой половине грудной клетк. Боли в левой половине грудной клетки чаще всего связаны с относительной коронарной недостаточностью из-за высокой потребности гипертрофированного миокарда левого желудочка в кислороде. Кроме того, устья коронарных артерий могут быть сужены при прогрессировании основного процесса – ревматизма, кальцификации клапанов. Следует отметить, что средняя продолжительность жизни с момента появления ангинозных болей, как правило, не превышает 4-5 лет.

Диагностика аортального стеноза.

2 Электрокардиография – признаки гипертрофии левого желудочка. Диагностику гипертрофии левого желудочка см. главу 1, 1.4.1. «Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка».

2 Рентгенография грудной клетки. На ранних стадиях на рентгенограмме грудной клетки изменения могут отсутствовать. На более поздних стадиях развития аортального стеноза на рентгенограмме выявляется увеличение границы сердца влево за счет левого желудочка, а также возможны признаки венозного застоя в легких.

2 Эхокардиография. В настоящее время эхокардиография является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики аортального стеноза. При исследовании в “В-режиме” выявляются деформированные и (или) кальцинированные створки аортального клапана, увеличение левого желудочка. При регистрации эхокардиограммы в “М-режиме” выявляется отсутствие полного расхождения створок аортального клапана. При поперечном сканировании левого желудочка можно измерить площадь аортального отверстия на уровне клапана, а также при доплеркардиографии возможно оценить градиент давления между левым желудочком и аортой.

2 Катетеризация сердца. В последние годы с развитием достаточно информативных неинвазивных методов исследования, катетеризация сердца показана в случае несоответствия клинической картины порока и данных эхокардиографии, а также перед хирургическим лечением, например, перед протезированием клапана, для исключения ИБС.

r Осложнения аортального стеноза.

2 Желудочковые нарушения сердечного ритма, включая желудочковую экстрасистолию и участки желудочковой тахикардии; реже наблюдаются устойчивые желудочковые тахикардии;

2 Внутрижелудочковые блокады, чаще – полная блокада левой ножки пучка Гиса или ее разветвлений, а также трехпучковые блокады (особенно при болезни Менкеберга);

2 Инфекционный (бактериальный) эндокардит с локализацией на створках аортального клапана;

2 Тромбоэмболии большого круга кровообращения;

2 Недостаточность кровообращения: как правило, при развитии сердечной недостаточности она стремительно прогрессирует.

r Тактика ведения больных с аортальным стенозом.

2Консервативное лечение больных с аортальным стенозом.

Консервативное лечение больных с аортальным стенозом показано при «мягкой» и «умеренной» недостаточности, когда сердечная недостаточность соответствует I-II функциональному классу по NYHA. Этим пациентам показано проведение следующих мероприятий:

· Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и прогрессирования аортального стеноза. В настоящее время считается, что основной причиной прогрессирования стеноза является возникновение микротрещин эндокарда в результате повреждения створок клапанов неравномерным турбулентным током крови из левого желудочка, а также из-за градиента давлений между аортой и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давлений усиливается при физическом перенапряжении и т.д. Поэтому пациентам с этим пороком противопоказаны нагрузки, приводящие к увеличению объемной скорости кровотока и повышению градиента давлений между аортой и левым желудочком.

· Профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных аортальным стенозом. Для коррекции гемодинамических нарушений показано использование средств, уменьшающих приток крови к сердцу: нитраты, диуретики, сердечные гликозиды. Ингибиторы АПФ при этом пороке противопоказаны.

· Профилактика желудочковых нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе наиболее часто наблюдаются желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии. При их появлении показаны небольшие дозы b-адреноблокаторов, например, метопролол – 25-50 мг, соталол – 40-60 мг в сутки и кордарон – 200-400 мг в сутки. Следует отметить, что чем больше расширен левый желудочек, тем с большей осторожностью следует назначать b-адреноблокаторы. При назначении препаратов Ic класса, как правило, наблюдается аритмогенный эффект.

· Профилактика тромбоэмболий большого круга кровообращения. Для профилактики тромбоэмболий показан постоянный прием антикоагулянтов у больных с аортальным стенозом.

r Показания к оперативному лечению аортального стеноза

2 Основным показанием к оперативному лечению являются наличие таких клинических проявлений аортального стеноза, как желудочковые аритмии, коронарная недостаточность, обмороки и приступы ночного удушья;

Источник: studfile.net

Добавить комментарий

Adblock
detector