Схема лечения тромбоза глубоких вен

5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости.

Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза.

1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории.

1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки

Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки

1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки

2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки

В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.

У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.

Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены.

В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни.

После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ.

Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов.

Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967].

Читайте также:  Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка

Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов.

Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации.

Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.

На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены.

Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем.

При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану.

Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности.

При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза.

При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей.

В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0)

Источник: www.phleboscience.ru

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Общие подходык лечению тробоза глубоких вен нижних конечностей
• Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмбо-лоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патоло-гии, социально благополучных при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии воз-можностей динамического врачебного, инструменталь-ного и лабораторного контроля.
• Доказана необходимость адекватной антикоагу-лянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного).
• Антикоагулянтная терапия при обоснованном по-дозрении на ТГВ должна быть начата до инструменталь-ной верификации диагноза.
• Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы.
• Всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластичная компрессия.
• Эксперты считают неоправданным рутинное ис-пользование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения адекват-ных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморра-гических осложнений, возникновении ВТЭО на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, распространен-ном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиока-вального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
• Российские эксперты не рекомендуют широкое ис-пользование регионарной тромболитической терапии.
Исключением является проведение тромболитической терапии при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).
Консервативное лечение
Режим. До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы.
Эластичная компрессия. Пациентам с ТГВ показано ношение компрессионного трикотажа 2–3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет зна-чительную суточную динамику), допустимо использова-ние эластичных бинтов длинной растяжимости. Эластич-ная компрессия противопоказана при хронических обли-терирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст. , дерматите и экземе различного происхождения.
Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний. Лечение должно осуществляться терапевтическими дозами НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабана, даби-гатрана этексилата, ривароксабана). Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз НФГ, НМГ или фондапаринукса натрия. В большинстве случаев следует предпочесть НМГ или фондапаринукс натрия. Внутривенную инфузию НФГ не-обходимо применять, когда предполагается проведение тромболитической терапии или хирургического лечения, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креати-нина ниже 30 мл/мин) и других свидетельствах высокого риска серьезных кровотечений, а также у больных с вы-раженным ожирением. Контроль адекватности антикоа-гулянтной терапии осуществляется с помощью монито-рирования АЧТВ (для НФГ), в ряде случаев анти-Ха-активности при использовании НМГ (у беременных, лиц с малой и избыточной массой тела, с почечной недоста-точностью). Изучаются возможности теста на тромбоди-намику. Косвенным нструментальным подтверждением эффективности антикоагулянтной терапии может слу-жить ультразвуковое ангиосканирование (отсутствие рас-пространения тромбоза).

Читайте также:  Пустырник при гипертонии как принимать

В последующем для длительного лечения следует выбрать один из следующих режимов антикоагуляции:
— Переход с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов на АВК при целевом МНО 2, 0—3, 0. При этом длительность совместного применения АВК и парентеральных антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 сут. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено, когда при двух последовательных определениях с интервалом 1 сут МНО будет находиться как минимум на нижней границе терапевтического диапазона (не менее 2, 0).
— Переход на пероральный прием лечебной дозы да-бигатрана этексилата (150 мг 2 раза в сутки) как минимум после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов.
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам служит пероральный прием лечебных доз апиксабана (10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) или ривароксабана (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед с пере-ходом на однократный прием 20 мг в сутки) с первого дня лечения ТГВ или переход на эти лекарственные средства в первые 2 сут после начатого введения парентеральных антикоагулянтов.

НОАК сопоставимы по эффективности с подходом, когда первоначально парентерально вводятся антикоагу-лянты и затем переходят на пероральный прием антагони-ста витамина К. При этом применение НОАК сопряжено с меньшим риском клинически значимых кровотечений. НОАК противопоказаны при тяжелой почечной недоста-точности и не изучены при использовании тромболитиче-ской терапии, хирургическом лечении ВТЭО, установке кава-фильтра. Продленное использование НМГ (подкожное введе-ние лечебной дозы в первый месяц с возможностью по-следующего снижения до 75% от лечебной) рекомендует-ся предпочесть у беременных, а также у больных со злока-чественными новообразованиями (по крайней мере, в ближайшие 3—6 мес после развития тромбоза). Общая продолжительность лечения антикоагулянта-ми зависит от наличия и характера факторов, предраспо-лагающих к рецидиву заболевания, наличия ВТЭО в анам-незе, распространенности тромбоза и ряда других обстоя-тельств (табл. 5). Она должна составлять не менее 3—6 мес. В случае индивидуальной непереносимости всех ан-тикоагулянтов, а также если больной отказывается про-должать антикоагулянтную терапию, вместо прекраще-ния антитромботической терапии для длительной вто-ричной профилактики ВТЭО можно рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Нецелесообразно использование в комплексном ле-чении ТГВ антибактериальных препаратов при отсут-ствии признаков системной воспалительной реакции.

Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ/ТЭЛА

Первый эпизод, сопряженный с обратимым фактором риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание) ТГВ: 3 мес при дистальной локализации тромбоза (голень) ; при обширном проксимальном тромбозе желательно продлить до 6 мес.

ТЭЛА: не менее 3 мес

Впервые возникший неспровоцированный эпизод Не менее 3 мес; продление на неопределенно долгий срок при проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА, низком риске кровотечения и
возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции*

Рецидивирующий ТГВ/ТЭЛА Неопределенно долго
Имплантация кава-фильтра Неопределенно долго
Злокачественное новообразование НМГ на 3–6 мес; в дальнейшем продление использования антико-агулянтов на неопределенно долгий срок или по крайней мере до излечения онкологического заболевания
Примечание. * — основания для продления антикоагулянтной терапии после впервые возникшего неспровоцированного эпизода проксимального ТГВ/ТЭЛА:
— тромбофилии, сопряженные с наиболее высоким риском рецидива ВТЭО (антифосфолипидный синдром, дефицит антикоагулянт-ных протеинов C или S, мутации фактора V Лейдена или протромбина G20210A) ;
— плохая реканализация проксимальных сегментов глубокого венозного русла по данным компрессионной ультрасонографии через 3 мес от начала лечения (данный фактор через 6 мес можно не учитывать) ;
— сохранение дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ при выписке из стационара;
— повышенный уровень D-димера на фоне использования антикоагулянтов или его повышение через 1 мес после отмены антикоагулянтов.

Источник: volynka.ru

Лечение тромбофлебита и рекомендации по его профилактике

Лечение тромбофлебита проводится не только в случае образования тромба в просвете венозных стенок. Группу риска составляют люди, страдающие варикозным расширением и ускоренной свертываемостью крови. Об опасностях и мерах их предотвращения рассказывается далее.

О патологии

При поражении вен в воспалительный процесс вовлечены их стенки. За короткий период в просвете формируется кровяной сгусток (тромб).

По течению болезни различают период:

  • острый с длительностью до 1 месяца;
  • подострый до 6 месяцев;
  • хронический со скрытным течением и периодическим прогрессированием.

Заболевание имеет несколько стадий развития.

  1. 1 стадия. Проявления – мало выраженные. Воспалением и тромбозом поражены поверхностные и глубокие сосуды, воспаление и явные признаки тромбофлебита отсутствует.
  2. 2 стадия. Развивается на фоне устойчиво нарушенного кровообращения на определенном участке конечностей. Острая форма переходит в хронический, рецидивирующий. Принимает волнообразное течение. Ремиссии сменяется обострениями. Образованные тромбы в случае отрыва при перепадах давления закупоривают мелкие сосуды легких, мозга, сердца. Состояние чревато эмболией, мгновенным летальным исходом.
Читайте также:  К каким врачам можно обратиться при повышенном холестерине

Эмболия самое опасное состояние в случае миграции оторванного тромба в кровеносные сосуды легких, перекрытия артерии дыхательной системы.

Медикаментозное лечение

Лечение тромбофлебита неосложненного вида проводят препаратами из группы антикоагулянтов прямого (непрямого) действия, ангиопротекторов, флеботоников, НПВС, тромболитиков для разжижения крови.

Гепарин (инъекции, гель, мазь). Активные вещества свободно проникают в поверхностные слои кожи, жировую клетчатку. Нормализуют кровообращение, обезболивают, снижают воспаление и вязкость крови, улучшают реологические свойства.

Троксевазин (капсулы, гель). Защищает и тонизирует венозные стенки, уменьшает выраженные отеки, тяжесть, боль в ногах.

Диклофенак — нестероидный анальгетик. Купирует болевой синдром. Подавляет образование активных ферментов, провоцирующих слипание тромбоцитов и воспаление сосудистого эндотелия. Препараты с введением внутривенно, внутримышечно связывается с антитромбином II, быстро разжижает кровь, приостанавливает активность свертывающих факторов.

Флебодиа. Таблетки с антиоксидантным действием. Снимают воспаление, отечность нижних конечностей. Урегулируют тонус артерий.

Варфарин для быстрого разряжения крови, рассасывания имеющихся тромбов.

Компрессия

Цель метода — сдавить пораженный участок минимум на 2 недели. Это важно, чтобы снять воспаление, отеки, болезненные проявления при диагнозе – тромбоз.

Именно наложение бинта, градуированных повязок с разным типом сжатия ускоряет посттромботический процесс заживления, облегчает симптомы. На раннем этапе патологии рекомендуется также носить эластичные компрессионные чулки или бандажи, если диаметр пораженного участка превышает 10 см.

Мобилизация

Важный метод терапии, который:

  • ускоряет процессы восстановления;
  • предотвращает серьезные осложнения (лёгочная эмболия).

Если раньше врачи считали, что нижним конечностям нужен полный покой, отсутствие нагрузки и резких движений при варикозе, тромбозе. Сегодня мнение изменилось. Исследования доказали, что именно постельный режим при лечении провоцирует прогрессирование тромбообразования, распространение воспалительного процесса в глубокую венозную систему.

Пациентам при заболевании нельзя подолгу оставаться в постели, вести сидячий образ жизни.

Только постоянные движения воспрепятствуют развитию венозной недостаточности, переходу острого тромбофлебита в хроническую запущенную стадию.

Хирургические методы

Операция назначается, если медикаментозное лечение становится бесполезным. Состояние пациента резко ухудшается. Тромбоз прогрессирует, начинает представлять угрозу для жизни.

Методы хирургического вмешательства.

  1. Флебэктомия по удалению варикозных узлов.
  2. Эмболэктомия с целью удаления оторвавшегося тромба в кровеносном русле.
  3. Стентирование путем внедрения стента (баллона) в суженый участок, с последующим механическим расширением его для нормализации кровотока. Малоинвазивная процедура назначается пациентам в любом возрасте при глубоком поражении сосудов. Практически не имеет противопоказаний.
  4. Имплантация с внедрением интракавального зонтичного фильтра в кровеносное русло. Цель — воспрепятствовать передвижению эмбол в жизненно-важные органы.
  5. Ампутация. Экстренное вмешательство при прогрессирующем глубоком тромбофлебите, признаках сепсиса.

В случае скопления кровяного сгустка в бедренной вене ноги и подвздошной линии таза допускается проведение комбинированного лечения. Применяются антикоагулянты и метод стентирования. Он помогает удержать сосудистые стенки в открытом состоянии, и препятствуют спаданию сосуда в последующем.

Народные методики

Народные знахари издавна знали, как лечить тромбофлебит целебными травами, чтобы улучшить самочувствие пациентов, воспрепятствовать осложнениям. Особенно эффективны продукты пчеловодства, издавна используемые целителями при варикозном расширении, отечности ног для снятия боли, воспаления.

  1. Медовый компресс. Чистый мед нанести на льняную салфетку. Добавить измельченный лист каланхоэ. Прикладывать к пораженному участку.
  2. Пчелиный подмор (настойка). Горсть собранных старых отмерших особей пчел залить водкой (0, 5л), настоять 2 недели. Наносить компресс на больные участки на 1, 5-2 часа.
  3. Гусиный жир. Действенное средство при тромбофлебите. 100 г жира смешать с корнем окопника (живокоста) для получения мази. Нагреть, процедить.
  4. Яблочный уксус. 1 ст. л. уксуса на 1 стакан воды. Применяется для лечения растирками при тяжелом поражении.

Лечение тромбофлебита в домашних условиях проводится в комплексе с применением народных методов. В таких случаях хорошо помогает отвар лекарственных трав. Он повышает эластичность сосудистых стенок, нормализует кровообращение.

Профилактика и прогнозы

Активный образ жизни – основа профилактики тромбофлебита. Особенно для предрасположенных людей, Чтобы не допустить развития и прогрессирования болезни, тяжёлых осложнений важно:

  • ежедневно двигаться, проводить разминку;
  • заниматься танцами, плаванием или бегом трусцой;
  • не находиться подолгу в одном положении (сидя, лежа);
  • пить больше жидкости, избегая обезвоживания организма;
  • носить компрессионные эластичные чулки в случае травмы, тяжелой болезни, когда показан постельный режим.

Прогноз при неосложненном поверхностном поражении — вполне благоприятный. Если воспалением поражены глубокие вены, то высока вероятность возникновения тромбоэмболии легочных артерий.

В подобных случаях сильно отекают, болят конечности. В случае повреждения сосудистой стенки может начать развитие посттромбофлебитический синдром в сопровождении с незаживающими язвами.

Лечение тромбофлебита на начальном этапе — медикаментозное. В запущенных случаях — методами хирургического вмешательства с последующим реабилитационным периодом.

Материал подготовлен
специально для сайта venaprof.ru
под редакцией клинического фармаколога Неделько К.В.

Источник: venaprof.ru