Клинические рекомендации при сахарном диабете

Клинические рекомендации при сахарном диабете

Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии
при сахарном диабете 2-го типа
(клинические рекомендации)

Дедов И.И. академик РАН и РАМН, директор ФГУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ Шестакова М.В. профессор, директор Института диабета ФГУ ЭНЦ Абусуев С.А. профессор, проректор Дагестанской государственной медицинской академии, заведующий кафедрой эндокринологии Дагестанской государственной медицинской академии Валеева Ф.В. профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии N 1 Казанского государственного медицинского университета Вербовой А.Ф. профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Самарского государственного медицинского университета, главный эндокринолог г. Самары Галстян Г.Р. профессор, заведующий отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ ЭНЦ Догадин С.А. профессор, заведующий курсом эндокринологии И ПО Красноярского Государственного медицинского университета, заведующий Краевого эндокринологического центра, главный эндокринолог Красноярского края Карпова И.А. к. м. н., главный диабетолог г. Санкт-Петербурга Майоров А.Ю. д. м. н., заведующий отделением психосоциальной реабилитации и обучения больных ФГУ ЭНЦ Петеркова В.А. профессор, директор Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ Сунцов Ю.И. профессор, заведующий отделением эпидемиологии сахарного диабета ФГУ ЭНЦ Суплотова Л.А. профессор, проректор Тюменской государственной медицинской академии, главный эндокринолог Тюменской области Ушакова 0.В. д. м. н., главный эндокринолог Хабаровского края

По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 1 января 2009 года в России сахарный диабет (СД) выявлен более чем у 3 миллионов человек, из них 2,7 миллиона приходится на 2 тип.

Последние 15-20 лет интерес к выбору оптимальной терапии на всех этапах развития СД 2 типа возрастает. Это связано, с одной стороны, с появлением новых научных данных, а с другой стороны – со всё увеличивающимися возможностями фармакологического воздействия у этой категории больных.

В настоящее время специалисты выделяют 9 групп таблетированных и инъекционных препаратов. Эти данные представлены в одном из самых важных опубликованных за последнее время международных документов – совместном консенсусе Американской Диабетической Ассоциации (АDА) и Европейской Ассоциации по исследованию диабета (ЕАSD), а также в недавно опубликованном Консенсусе Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (ААСЕ)/ Американской Коллегии Эндокринологов (АСЕ). В этом обзорном документе специально оговаривается сравнение различных препаратов в виде следующего заявления: “В настоящее время недостаточно данных, чтобы поддержать рекомендацию по какому-то конкретному классу сахароснижающих препаратов или их комбинации в отношении влияния на предупреждение осложнений. Поэтому справедливо судить и сравнивать сахароснижающие агенты, так же, как и их сочетание, в первую очередь, по их способности снижать и поддерживать уровень НbА1c, а также по их безопасности, специфическим побочным эффектам, переносимости, удобстве в применении”.

Далее в документе подчеркивается особая роль инсулина в лечении СД, обосновывая это следующим:

  • инсулин является самым мощным сахароснижающим препаратом;
  • своевременное начало инсулинотерапии обеспечивает оптимальный контроль гликемии и, соответственно, улучшает прогноз СД 2 типа, замедляя развитие в организме необратимых изменений;
  • доказано влияние интенсивной инсулинотерапии на предупреждение развития сосудистых осложнений при диабете;
  • по мере прогрессирования диабета заболеванием труднее управлять; в этом плане инсулин даёт дополнительные преимущества, поскольку его действие не зависит от остаточной секреторной активности бета-клеток.

В настоящих рекомендациях будут затронуты все этапы инсулинотерапии СД 2 типа: начало, оптимизация и интенсификация.

Цели гликемического контроля

Согласно рекомендациям АDА/ЕАSD (2009), а также стандартам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом Российской ассоциации эндокринологов (2009), для снижения риска микрососудистых и макрососудистых осложнений целевой уровень НbА1c для взрослых составляет менее 7,0% (Таблица 1).

Таблица 1. Рекомендуемые цели гликемического контроля

Российская ассоциация эндокринологов (2009)

Обоснование необходимости и общие принципы инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции бета-клетки, что, в конечном счете, определяет неизбежность инсулинотерапии.

Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией.

Традиционные барьеры на пути инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и их преодоление

Часто и пациенты и врачи избегают назначения инсулина вследствие необоснованных страхов и неверного толкования смысла инсулинотерапии, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению риска развития микрососудистых и макрососудистых осложнений.

Основные барьеры на пути старта инсулинотерапии:

  • страх перед осложнениями инсулинотерапии (особенно риск развития гипогликемии и увеличения массы тела);
  • возникновение дополнительных неудобств вследствие необходимости делать инъекции и усложнения режима дня;
  • трудности выполнения рекомендаций по достижению компенсации диабета, особенно у пожилых пациентов;
  • непонимание проблемы со стороны пациента и игнорирование рекомендаций врача;
  • инертность в отношении начала инсулинотерапии со стороны врача.

Для преодоления существующих барьеров необходимо объяснять пациентам следующие ключевые моменты:

  • инсулинотерапия неизбежна у всех пациентов с СД 2 типа;
  • инсулинотерапия – это эффективный метод управления диабетом, а не показатель неудачного лечения или неблагоприятного течения заболевания;
  • можно подобрать режим инсулинотерапии с учетом образа жизни пациента;
  • субоптимальный гликемический контроль на фоне максимально переносимых доз пероральных сахароснижающих препаратов уже является поводом задуматься об инсулинотерапии;
  • безопасность инсулинотерапии абсолютно доказана.
Читайте также:  Народные методы лечения поджелудочной железы

Выбор инсулина для начала инсулинотерапии

Современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции, длительности диабета, массы тела, образа жизни, пищевых привычек, возможности качественного обучения самоконтролю и мотивации каждого конкретного пациента (Табл. 2).

Таблица 2. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии

Источник: bono-esse.ru

Сахарный диабет и клинические рекомендации по лечению

Содержание

Каждый человек, у которого было выявлено данное заболевание, получает от доктора определённые клинические рекомендации. Сахарный диабет диктует свои условия каждому больному, а его лечение зависит от многих особенностей, прежде всего от разновидности недуга. Сахарный диабет первого типа – разновидность заболевания эндокринной системы, характеризующегося гипергликемией. Сахарный диабет второго типа – нарушение обмена веществ, характеризующееся хронической гипергликемией. Подход к лечению данных разновидностей сахарного диабета отличается. Если при первом типе требуется инсулинотерапия и самостоятельный контроль, то при втором типе, кроме самостоятельного контроля, необходимо позаботиться о правильной гимнастике и лекарственных средствах для снижения сахара в крови.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа

Как правило, если у пациента выявлено заболевание первого типа, то основной рекомендацией врача будет, конечно, применение инсулина. Необходимо понимать, что режим инсулинотерапии должен быть рационален и подходить определенному пациенту.

Обычно в процессе лечения применяют интенсифицированную инсулинотерапию, то есть суточную дозу инсулина разделяют на несколько приемов, при этом:

  • одной порцией инсулина необходимо утилизировать всю поступающую глюкозу;
  • доза инсулина должна смоделировать основные выделения поджелудочной железы.

Инсулинотерапия состоит из введения препарата, продолжительность действия которого различна.

С утра и перед сном пациенту вводят инсулины продленного действия, а после еды применяют короткодействующие инсулины. Дозировка инсулина всегда различна, и зависит от показателя содержания сахара в крови и углеводов в потребляемой еде.

Инсулин вводят медицинским шприцем иди специальной шприц-ручкой. Каждый пациент с 1 типом сахарного диабета должен быть снабжен шприц-ручками за счет государства.

Питание людей с сахарным диабетом 1 типа ничем не отличается от обычного, то есть белки, жиры и углеводы должны поступать в том же самом количестве, что и у здорового человека. Чаще всего, для определения усвоения углеводной пищи, врачи используют систему хлебных единиц.

При сахарном диабете 1 типа практически каждому пациенту прописывается своя гимнастика. Ее применение не снизит сахар в крови, но поможет улучшить физическое состояние больного. Есть случаи, когда любые физические нагрузки противопоказаны.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Врачебные рекомендации при сахарном диабете 2 типа в первую очередь заключаются в правильной диете. При данном типе диабета, лечебная терапия будет скорее дополнением, чем основным подходом, но и о ней забывать нельзя. Составляя диету, необходимо исходить из предпочтений больного. Исключать из рациона любимую, но вредную еду нужно постепенно, не подвергая организм резким переменам. Но пока человек не избавится от вредных продуктов из своего меню, то сахароснижающие препараты необходимо принимать в усиленном режиме.

Человек с заболеванием сахарного диабета 2 типа ни в коем случае не должен испытывать голод, отказ от еды – это не выход. Уменьшение калорийности еды и количества порции должно происходить постепенно.

Снижению массы тела способствуют такие действия:

  • минимизация животного жира в рационе;
  • отказ от сахара и продуктов, включающих его в свой состав (можно использовать сахарозаменитель);
  • постепенное уменьшение привычной порции до половины;
  • включение в рацион сложных углеводов;
  • употребление овощей без какого-либо ограничения.

Алкоголь при сахарном диабете 2 типа разрешен в определенном количестве, но лучше, если от него совсем отказаться, так как риск гипогликемии увеличивается в десятки раз.

Физическая активность и лекарства при сахарном диабете 2 типа

Также к клиническим рекомендациям, которые даёт доктор при постановке диагноза сахарный диабет, относятся умеренные физические нагрузки.

Правильно составленная физкультура способствует:

  • активному углеводному обмену;
  • снижению веса;
  • поддержанию нормального функционирования сердечно-сосудистой системы.

Упражнения подбирает лечащий врач. Он руководствуется такими параметрами, как возраст пациента, течением заболевания и общим состоянием. Среднее время зарядки колеблется от получаса до часа. Минимальное количество тренировок в неделю – три раза.

Лечение сахарного диабета 2 типа начинается с прохождения основного анализа на гликозилированный гемоглобин, который определит содержание и изменения показателя сахара в крови за некоторый период. Повторение данного анализа происходит после назначенной терапии. Если не наблюдается никаких изменений, то врач должен рекомендовать иные лекарственные препараты, способствующие снижению сахара в крови.

Сахароснижающие препараты делят на следующие группы:

  • производные сульфонилмочевины – активизирует выделения инсулина;
  • глиниды – аналогичное действие;
  • бигуаниды – уменьшение содержания глюкозы в крови, посредством печени;
  • глитазоны – аналогично бигуанидам и др.
Читайте также:  Какие лекарства назначают при ишемической болезни сердца

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа

Если сахарный диабет 2 типа станет прогрессировать, то врачи предупреждают о необходимости инсулинотерапии.

Она назначается если:

  • первоначальный анализ гликозилированного гемоглобина стоит на отметке более 9% и проявляются симптомы, соответствующие сахарному диабету 2 типа;
  • никаких положительных результатов в лекарственной терапии не наблюдается в течение длительного периода;
  • существует противопоказание для приема сахароснижающих таблеток;
  • в крови больного наблюдается повышенное содержание глюкозы и кетоновых телец;
  • пациенту показана хирургическая операция.

Если без инсулинотерапии не обойтись, то доктор должен проинформировать каждого пациента о важности и необходимости данной процедуры, и научить диабетика контролировать ситуацию возникновения гипогликемии.

Редко инсулинотерапия при диабете 2 типа не приносит положительных плодов, тогда врач рассматривает интенсификацию данного метода. Доза вводимого инсулина для каждого диабетика индивидуальна. Определенной границы нет. Ее увеличивают до тех пор, пока углеводный обмен не достигнет нужных показателей.

Обязательное обучение пациентов с сахарным диабетом

Обучающие занятия должны быть организованы для всех больных. Важно дополнять знания в ходе течения болезни, так как происходят постоянные изменения.

В специализированные центры направляют диабетиков на первичные и повторные циклы:

  1. Первичный цикл вводит в курс дела человека, который совсем еще не знает про сахарный диабет.
  2. Повторный курс – повторение и добавление знаний, в связи с изменившейся ситуацией.

Группы диабетиков разделяются на пациентов с сахарным диабетом 1 типа, пациентов с сахарным диабетом 2 типа, несовершеннолетних детей, беременных и так далее. Важно учесть все моменты и правильно распределить больных. Только тогда обучение станет продуктивным и полезным.

Каждая составленная программа соответствует стандартам, а учителя должны иметь педагогическое и медицинское образование.

Разделы, рассматриваемые в каждой обучающей программе:

  • основные понятия видов сахарного диабета;
  • рацион;
  • лечебная физкультура;
  • гликемия и самостоятельные меры ее предупреждения;
  • лекарственные средства, снижающие сахар в крови;
  • что такое инсулинотерапия;
  • осложнения, возникающие при сахарном диабете;
  • прохождение контрольных приемов у специалистов.

Важно, чтобы каждая раскрываемая тема была показана на примере. Все действия должны быть проделаны каждым пациентом. Только тогда обучение станет полезным. На практических занятиях учат контролировать глюкозу, правильно сделать укол инсулина, корректировать дозы, говорят о профилактике болезней нижних конечностей и их обработке, при возникновении осложнений, измерение артериального давления.

Группа пациентов может состоять даже из одного диабетика. Оптимальное количество учеников – до 7 человек. Обычно школа диабетиков образуется в поликлинике, где пациент проходит лечение. Но существуют и целые центры.

Для качественного проведения занятий, необходимо обеспечить школу:

  • наглядными пособиями;
  • доской для письма, мелом или маркером;
  • медицинским глюкометром;
  • лекарствами и инсулиновыми шприцами;
  • продуктовыми весами.

Знания о диабете 1 и 2 типа, помогут пациентам правильно соблюдать все необходимые терапевтические меры, минимизировать осложнения и жить с наименьшим влиянием болезни на общее состояние здоровья.

Источник: boleznikrovi.com

Сахарный диабет у детей: клинические рекомендации при заболевании 1 и 2 типа

Родители каждого ребенка, которому был поставлен диагноз “сахарный диабет”, получают от доктора клинические рекомендации, позволяющие разработать правильную стратегию лечения и провести коррекцию образа жизни малыша. Однако советы и предписания врача носят далеко не спонтанный характер.

В процессе вынесения диагноза и определения способов лечения доктор опирается на общеустановленные нормы и параметры, принятые в пределах страны или международными медицинскими ассоциациями для борьбы с сахарным диабетом.

Клинические рекомендации при сахарном диабете у детей

Рекомендации докторов относительно лечения СД 1 и 2 типа будут разными, поскольку перечисленные виды заболевания отличаются особенностью течения и способами лечения.

1 типа

Как правило, большинство детей страдают врожденным диабетом 1 типа. Также у маленьких пациентов встречается приобретенный СД 1 типа, развитие которого спровоцировал сильный стресс.

Если у ребенка был обнаружен диабет 1 типа (независимо от природы его происхождения), основной клинической рекомендацией будет применение инсулина.

Данная мера необходима для стабилизации состояния пациента, а также продления его жизни. Чем раньше родителями будут приняты правильные меры, тем выше будет качество жизни малыша, а вероятность наступления диабетической комы или кетоацидоза с последующим летальным исходом снизится.

Обычно в процессе лечения пациентам назначается интенсифицированная инсулинотерапия, когда суточная доза препарата делится на несколько порций. При этом важно, чтобы введенного объема инсулина хватало для нейтрализации скопившейся в организме глюкозы, моделируя тем самым естественное поведение поджелудочной железы.

2 типа

Как правило, отсутствие чувствительности клеток к инсулину и снижению его выработки возникает в результате стрессовых ситуаций или при нарушении обмена веществ у детей старшего возраста. Младенцы практически никогда не страдают диабетом 2 типа.

Основной врачебной рекомендацией при СД 2 типа является строгое соблюдение диеты. В этом случае лечебные меры будут скорее дополнением, чем основным подходом. Но и обойтись без них тоже не получится.

Читайте также:  Местные нарушения в желудочковой проводимости

Исключать вредные продукты из рациона ребенка следует постепенно, чтобы организм не испытал пищевого шока. В период, пока пациент продолжает употреблять противопоказанную пищу, ему необходимо продолжать употреблять сахаропонижающие препараты.

Диагностические критерии

Нормой содержания сахара в крови считается 3,3 – 5,5 миллимоль на литр (ммоль/л) после ночного сна, который длится 8 часов, и в течение которого ребенок не принимает пищу.

Если обследование показало, что уровень сахара в крови, взятой у ребенка натощак, составляет 5,6 – 6,9 ммоль/л, это свидетельствует о высокой степени вероятности наличия диабета.

В подобных ситуациях ребенка направляют на дополнительную сдачу анализа. Если при повторном прохождении обследования уровень сахара составил 7,0 ммоль/л, значит, пациенту будет поставлен диагноз “сахарный диабет”.

Еще одним способом определения наличия диабетических отклонений у ребенка является проверка крови на сахар натощак после употребления ребенком 75 г глюкозы. Анализ сдают через 2 часа после того, как ребенок выпьет подслащенную воду.

Критерии оценивания ситуации в данном случае будут следующими.

Показатель 7,8 – 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе.

Результат, превышающий порог 11,1 ммоль/л, свидетельствует о наличии сахарного диабета. Если отклонения от нормы будут незначительными, пациенту будет назначено повторное обследование, пройти которое нужно будет через 2-3 недели.

Клиническая картина

Клиническая картина сахарного диабета имеет двоякое проявление. Все зависит от типа заболевания, которым страдает ребенок. Это обусловлено острой или хронической недостачей в организме инсулина.

В случае острого инсулинового дефицита у ребенка прослеживаются следующие симптомы:

  • повышенное выделение мочи;
  • присутствие в моче больших объемов глюкозы;
  • повышение уровня содержания сахара в крови;
  • постоянное ощущение жажды;
  • утрата веса на фоне постоянного ощущения голода.

Крайними состояниями, свидетельствующими об остром дефиците инсулина, является кетоацидоз и даже диабетическая кома.

Если же нехватка инсулина носит хронический характер, клиническая картина будет выглядеть следующим образом:

  • нарушение работы НС;
  • развитие почечной недостаточности;
  • нарушение процесса кровообращения за счет снижения тонуса сосудов;
  • нарушение обменных процессов;
  • повреждение мелких сосудов головного мозга.

Перечисленные явления в случае с хронической природой течения болезни будут развиваться постепенно.

Протокол ведения пациентов с СД

После вынесения ребенку диагноза доктор заполняет протокол, в котором указывает:

  • тип СД;
  • фазу болезни (компенсация или декомпенсация, с кетозом или без него, кома);
  • наличие микроангиопатий, вызванных болезнью;
  • наличие осложнений;
  • длительность течения болезни (в годах);
  • сочетание с другими заболеваниями эндокринной системы.

Особенности лечения

Лечение сахарного диабета у маленьких пациентов носит многоуровневый характер и включает следующие составляющие:

  • диета;
  • применение инсулиновых инъекций;
  • умеренные физические нагрузки;
  • обучение ребенка необходимым навыкам;
  • самоконтроль состояния в домашних условиях;
  • психологическая поддержка.

Диетотерапия является одним из наиболее важных составляющих этого списка. Без коррекции рациона невозможно добиться компенсации болезни.

Современные принципы диеты ребенка-диабетика заключаются в следующем:

  • правильное соотношение питательных веществ: углеводы – 50-60%, жиры – 25-30%, белки – 15-20%;
  • полный отказ от рафинированных и содержащих средний объем клетчатки углеводов;
  • практически полная замена животных жиров растительными;
  • достаточное потребление продуктов, содержащих витамины и полезные пищевые волокна;
  • обеспечение дробного питания (до 6 раз в день).

    Классификация диабетических осложнений у детей

    Условно осложнения, вызванные у детей диабетом, можно разделить на острые и поздние.

    Острые осложнения (кетоацидоз и кома) носят наиболее опасный характер, поскольку на их развитие обычно уходят считанные часы, а вероятность летального исхода достаточно высока.

    Во время кетоацидоза в крови накапливается большое количество жиров и кетоновых тел, в результате чего организм отравляет сам себя.

    Что касается комы, ее может вызвать либо повышение уровня сахара в крови из-за обезвоживания, либо рост концентрации молочной кислоты, вызванный почечной, сосудистой или печеночной недостаточностью.

    Поздние осложнения возникают после 4-5 лет с момента начала развития болезни у ребенка. В этом случае ухудшение работы отдельного органа или системы происходит медленно.

    К числу наиболее распространенных поздних осложнений относят:

    • ретинопатию (постепенное ухудшение зрения);
    • ангиопатию (утончение стенок сосудов, приводящее к тромбозу или атеросклерозу);
    • полинейропатию (постепенное поражение нервов периферической системы);
    • диабетическую стопу (появление ранок и микротрещин на поверхности стопы).

    Соблюдение профилактических мер позволяет замедлить, а в некоторых случаях даже вовсе предотвратить развитие поздних осложнений.

    Видео по теме

    Доктор Комаровский о диабете у детей:

    Сложность диагностики сахарного диабета у детей заключается в том, что маленькие пациенты далеко не всегда могут доходчиво объяснить родителям, от каких именно ощущений они страдают.

    Как результат, заболевание в большинстве случаев обнаруживают уже на поздней стадии развития, когда у ребенка наступает кома. С целью избежания подобного развития событий родителям необходимо следить за поведением и самочувствием своих детей.

    Источник: aboutdiabetes.ru