Критерии блокады левой ножки пучка гиса

Критерии блокады левой ножки пучка гиса

• Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина QRS больше 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с.

• В отведениях V5 и V6, а также в I и aVL регистрируется уширенный деформированный зубец R, а также расщепление и узловатость комплекса QRS, Здесь же отмечаются также депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

• В отведениях V1 и V2 регистрируется уширенный глубокий зубец S, приподнятый сегмент ST и высокий зубец Т.

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите и гипертрофии ЛЖ.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), как и при полной блокаде ПНПГ, значительно нарушается внутрижелудочковое проведение возбуждения. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) встречается сравнительно реже. Электрокардиографическая картина при этой блокаде весьма характерна, поэтому диагностика в целом не представляет труда. По сравнению с полной блокадой ПНПГ полная блокада ЛНПГ имеет более серьезное клиническое значение.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) распространение возбуждения по желудочкам замедлено. Ширина комплекса QRS превышает 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с. Комплекс QRS расширен и деформирован. ВВО, т.е. время от начала зубца R до его верхушки, в отведениях V5 и V6 удлинено и составляет более 0,052 с.

Наиболее важными диагностическими признаками являются уширенный комплекс QRS во всех отведениях. В грудных отведениях V5 и V6, а также в отведениях от конечностей (в отведениях I и aVL в меньшей степени) регистрируется широкий деформированный зубец R и расщепленный или зазубренный комплекс QRS.

В указанных отведениях, особенно в отведениях V5 и V6, отмечаются явная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Это нарушение реполяризации при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) значительно более выражено, чем при полной блокаде ПНПГ, что объясняется большей массой миокарда ЛЖ. Следовательно, нарушение реполяризации при полной блокаде ЛНПГ, как правило, отчетливо выражено в отведениях V5 и V6, а также в I и aVL, в то время как подобные изменения при полной блокаде ПНПГ отсутствуют.

С другой стороны, в правых отведениях (V1, V2, III и aVF) также появляются изменения, а именно: низкоамплитудный зубец R и значительно уширенный и глубокий зубец S. В этих отведениях регистрируется отчетливый подъем сегмента ST и высокий зубец Т.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается у больных ИБС, миокардитом, АГ, пороками аортального клапана, а также дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

Прогноз при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) в целом серьезный. Если у больного впервые выявлена полная блокада ЛНПГ, его необходимо, не откладывая, обследовать для выяснения причины блокады и, по возможности, устранить ее.

Схема возбуждения желудочков при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
а При блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) из-за нарушения проведения возбуждения по ней начальный вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, направленный слева направо, на ЭКГ отсутствует; межжелудочковая перегородка возбуждается в обратном направлении, т.е. справа налево.
Вектор возбуждения направлен к левым отведениям I и aVL и, прежде всего, к отведениям V5 и V6. Поэтому в правых отведениях III, aVF, V, и V2 регистрируется отрицательный зубец Q или преимущественно зубец rS.
b Возбуждение распространяется по ПНПГ через волокна Пуркинье, поэтому возбуждение ПЖ не нарушено и распространяется от эндокарда к эпикарду. Только после этого возбуждение переходит с ПЖ на ЛЖ. Возбуждение ЛЖ следует с небольшой задержкой после возбуждения межжелудочковой перегородки.
Поскольку ЛЖ по своей массе в 2 раза превосходит ПЖ, то главный вектор ЭДС направлен к ЛЖ и регистрируется нормальный зубец R.
с Из-за блокады ПНПГ распространение возбуждения по ЛЖ происходит, когда ПЖ уже охвачен им; поэтому на ЭКГ появляется зазубрина или расщепление зубца R в отведениях V5, V6, I и aVL. А поскольку возбуждение ЛЖ еще продолжается, то зубец R в отведениях V5 и V6 оказывается высоким и уширенным.

Особенности полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ):
• Уширенный комплекс QRS(>0,12 с)
• Левый тип ЭКГ
• Расщепленный комплекс QRS (зубец R в отведениях I, V5 и V6 уширен и деформирован)
• Зубец S в отведении V1 и V2 уширен и глубокий
• Сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный в отведениях I, V5 и V6
• Заболевания: ИБС, АГ, кардиомиопатия

Читайте также:  Тромбоз кишечника что это такое фото

Полная блокада ЛНПГ при дилатационной кардиомиопатии.
Комплекс QRS уширен (0,15 с) и деформирован. Левый тип ЭКГ (резкое отклонение электрической оси влево; во II отведении S > R).
Уширенный, отчасти расщепленный комплекс QRS, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V6.
Зубец S в отведениях V1, V2, V3, V4 широкий и глубокий.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), хотя и описана, клинического значения не имеет. Поэтому мы только вкратце упомянем о ней.

Комплекс QRS относительно широкий (0,10-0,11 с). Часто зубец R в отведениях V5 и V6 деформирован и несколько увеличен по амплитуде. Описанные изменения на ЭКГ могут появиться при гипертрофии ЛЖ и при ИБС.

Источник: meduniver.com

Блокада левой ножки п. Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Уровень поражения при блокаде левой ножки пучка Гиса

  • ствол пучка Гиса
  • сама левая ножка
  • одновременное поражение 2х главных разветвлений
  • периферические разветвления

Этиология

Диффузное поражение миокарда:

  • коронарогенная — ишемия, каодиосклероз, фиброз
  • некоронарогенная структурная патология миокарда — дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), саркоидоз, амилоидоз.

Патология путей оттока левого желудочка — гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), высокие дефекты межжелудочковой перегородки, операции на аортальном клапане, коарктация аорты.

Рис. 1. Блокада левой ножки пучка Гиса в стандартных отведениях.

Механизм развития

Сначала возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к левому желудочку возбуждение придёт не по левой ножке, т.к. проведение по ней нарушено, а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка. Происходит не только запаздывание левого желудочка, но и нарушение всей последовательности деполяризации.

Лечение

  • исключение препаратов, вызывающих замедление проводимости
  • в случае симптоматической брадикардии рекомендуется установка постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС)
  • ресинхронизирующая терапия при наличии сердечной недостаточности и снижении фракции выброса левого желудочка
  • консервативное лечение при отсутствии клинических проявлений

Изменения на ЭКГ

  • увеличение общей продолжительности комплекса QRS ≥0,12 сек (120 мсек)
  • время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 ≥0,08 сек
  • наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной
  • наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S.
  • в отведениях V5, V6 дискордантный по отношению в комплексу QRS смещения сегмента RS-T и отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т
  • отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево
  • отсутствие зубца q в отведениях I, V6

Рис. 2. Блокада левой ножки пучка Гиса и АВ-блокада 1 степени.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде распространение импульса запаздывает, начало деполяризации желудочков связано с возбуждением, прошедшим по правой ножке, но большая или меньшая часть левого желудочка возбуждается импульсом, пришедшим по левой ножке. Ассинхронизм не так выражен.

Изменения на ЭКГ

  • нет зубца q в отведениях V5, V6, I — обязательное условие
  • комплекс QRS до ,12 сек
  • зазубренность на зубце R в отведениях V5,V6
  • снижение сегмента ST, зубец T (+-)

Неполная блокада левой ножки имеет сходство с гипертрофией левого желудочка, но с отсутствием зубца q при высоком зубце R.

Рис. 3. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ критерии полной блокады ЛНПГ

  • комплекс QRS>0,12 сек
  • в отведениях V1, V2 : комплекс типа QS или rS
  • в отведениях V5, V6: зубец R
  • нет зубца q в отведениях I, V6

Лечение

Условия для проведения ресинхронизирующей терапии (СРТ):

  • комплекс QRS ≥140мсек (муж) и комплекс QRS ≥130мсек (жен)
  • зазубренность ≥2 отведениях (V1, V2, V5, V6, I, aVL)
Читайте также:  Дополнительная хорда в полости левого желудочка

ЭКГ критерии диагностики инфаркта миокарда на фоне полной блокады левой ножки п.Гиса

  • элевация сегмента ST >1 мм + положительный зубец T в отведениях I,aVL, V5 и V6
  • Депрессия >1 мм в отведениях V1,V2 или V3
  • элевация сегмента >5 мм в отведениях V2-V4
  • чувствительность 78%, специфичность 90%

Рис. 4. Острая стадия инфаркта миокарда передне-перегородочной области левого желудочка при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВВ ЛНПГ)

Этиология

Патологические процессы происходят в левой части межжелудочковой перегородки, в области аортальных клапанов, или дистально — в переферических разветвлениях передней ветви (передне-боковая стенка левого желудочка):

  • ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • острый инфаркт миокарда
  • гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
  • гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
  • дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

Механизм развития

Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса приводит к более позднему возбуждению передне-верхних отделов левого желудочка.

Лечение

Специфического лечения блокады передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса нет. Необходимо лечить основное заболевание.

Изменения на ЭКГ

  • комплекс QRS до 0,12 сек
  • выраженное отклонение электрической оси сердца влево — между -30 и -90°
  • В стандартных отведениях:
  • преимущественно положительные комплексы QRS (небольшой зубец q и высокий зубец R) в отведениях aVL, I.
  • преимущественно отрицательные комплексы QRS (небольшой зубец r и глубокий зубец S) в отведениях aVF, II, III
  • в конце деполяризации терминальная зазубренность или утолщение линии в отведениях aVL, III.
  • углубление зубца q в отведениях aVL, I с продолжительностью до 0,03-0,04 сек.
  • в отведениях V5,V6: уменьшение амплитуды зубца R, а за ним следует выраженный углубленный зубец S, а зубец q теряется
  • V1, V2: может потерять зубец r. Также в отведениях с V1 по V2 формируются комплексы в виде QS, qrS.
  • появление высокого зубца R (V2,V3), который постепенно снижается в левых грудных отведениях.

Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада задне-нижней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗНВ ЛНПГ)

Этиология

  • ишемическая болезнь сердца
  • пороки сердца
  • гипертрофия левого желудочка
  • гипертрофичекая кардиомиопатия
  • дилатационная кардиомиопатия
  • заболевания легких

Механизм развития

Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса приводит к более позднему возбуждению задненижних отделов левого желудочка.

Лечение

Лечение основного заболевания, специфического лечения нет.

Рис. 6. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Изменения на ЭКГ

  • Комплекс QRS до 0,12 сек (норма), происходит нормальная реполяризация желудочков (сегмнт ST и зубец T). Выраженное отклонение электрической оси сердца вправо (между 120° и 180°).
  • отклонение ЭОС вправо (120°, при отсутствии гипертрофии левого желудочка)
  • преимущественно положительные комплексы QRS (небольшой зубец q и высокий зубец R), в отведениях II, III, aVF.
  • преимущественно отрицательные комплексы QRS (небольшой зубец r и глубокий S) в отведениях aVL, I
  • отсутствие других причин, вызывающих смешение электрической оси сердца вправо. Такими причинами могут быть: гипертрофия левого желудочка, эмфизема легких, латеральный инфаркт)
  • отклонение ЭОС достигает меньшей степени (до 120°), но при динамическом контроле ЭОС отклоняется вниз и вправо более чем на 40° от исходного положения.

Источник: serdceplus.ru

Блокада ножек пучка Гиса, на сколько это опасно?

Иногда в расшифровке кардиограммы можно увидеть надпись «блокада ножки пучка Гиса». Насколько она опасна и что из себя представляет?

Чтобы ответить на поставленный вопрос, необходимо несколько слов сказать об электрофизиологии сердечной мышцы.

Как известно, сердце состоит из четырех камер – левого и правого предсердия, левого и правого желудочка. К каждой из камер подходят различные нервы. Но, еще сердце обладает отличительной особенностью, в области его правого предсердия располагается особая зона, носящая название синусового узла, в котором генерируется электрический импульс, заставляющий сокращаться сердце человека. Из этого синусового узла отходят три ответвления, называемые пучками, по которым, собственно, и происходит передача электрического импульса. Эти пучки охватывают правое и левое предсердие, и носят название пучков Венкебаха, Тореля и Бахмана. Дальше пучки собираются в так называемый, атриовентрикулярный узел (АВ-узел), после чего распространяются на правый и левый желудочек, образуя две ветви – левую ножку пучка Гиса и правую ножку пучка Гиса.

Читайте также:  Признаки предсердной экстрасистолии на ЭКГ

В свою очередь, левая ножка пучка Гиса разветвляется на передне-верхнюю ветвь левой ножки и задне-нижнюю ветвь левой ножки.

В некоторых случаях у человека развиваются патологии, при которых прекращается или видоизменяется передача электрического импульса по тому или иному пучку или ножке. Такие патологические состояния называются блокадами. Некоторые из таких блокад являются относительно не опасными для здоровья человека, а некоторые требуют срочного врачебного вмешательства.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) подразделяется на полную или ПБПНПГ и не полную или НБПНПГ, это оценивается по некоторым критериям на ЭКГ.

Если она не вызвана другим заболеванием, то сама по себе БПНПГ не несет большой опасности и не требует какого-либо лечения. Однако, в некоторых случаях может быть предвестником достаточно опасных осложнений, например, развиться в результате перегрузок правых отделов сердца. В таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в первую очередь эхокардиографии или ЭхоКГ, которая даст ответ о наличии или отсутствии вышеуказанной патологии. На ЭхоКГ врач будет видеть, все отделы сердца, нет ли признаков легочной гипертензии, не расширены ли полости, нет ли там каких-либо патологических изменений в клапанах, которые приводят к перегрузке сердца. Также полная блокада правой ножки может быть ограничением для приема некоторых антиаритмических препаратов, что тоже важно. Но сама по себе блокада правой ножки ничего плохого не делает и человек от этого не умирает.

Неполная блокада правой ножки, особенно, если она обнаружена впервые, требует также дополнительных исследований в виде эхокардиографии, для исключения тех же причин.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) является более серьезной патологией. В случае, если она выявлена впервые, согласно рекомендациям Российского Здравоохранения, пациент должен быть срочно госпитализирован. Такая предосторожность вызвана тем, что ПБЛНПГ может быть следствием трансмурального инфаркта передней стенки или верхушки левого желудочка, который является весьма крупным инфарктом. Для того, чтобы выяснить наличие или отсутствие инфаркта, необходимо проведение дополнительных исследований в стационарных условиях.

В числе других исследований, выполняется ЭхоКГ, в ходе которой врач смотрит за сокращением стенок сердца. Если признаков инфаркта не обнаружено, то скорее всего, ПБЛНПГ не вызвана какой-либо патологией коронарных артерий, а является самостоятельным заболеванием.

Блокада может быть приходящей, транзиторной или тахизависимой, то есть появляться на ЭКГ или суточном мониторе только при ускорении пульса. Такая блокада никак не лечится, а лишь наблюдается или принимаются симптоматические меры, например, урежение пульса с помощью определенных лекарств. Такие блокады могут являться ограничением к приему некоторых антиаритмических препаратов.

Особенностью ПБЛНПГ является тот факт, что зачастую отследить по ЭКГ возможные ухудшения кровоснабжения сердца и другие признаки изменений в работе сердца на ее фоне сложнее. Поэтому таким пациентам, например, уже нельзя проводить нагрузочный тест ЭКГ в виде велоэргометрии или тредмил-теста, а нужна только стресс эхокардиография, в ходе которой проводится УЗИ сердца под нагрузкой, так как ЭКГ на фоне полной блокады левой ножки уже малоинформативно.

Есть еще некоторые разновидности блокад ножек Гиса такие как блокады передней ветви и задней ветви пучка Гиса. Эти ветви отходят от левой ножки пучка Гиса, о которой говорилось выше и они тоже могут блокироваться.

Эти виды блокад могут быть так же проявлением некоторых патологических изменений в сердце: например гипертрофии желудочков или изменения положения сердца. При исключении вышеописанных заболеваний, сами по себе большого значения не имеют. Например, сочетанные блокады передне-верхнего разветвления и блокада правой ножки или сочетание передне-верхнего разветвления и блокада левой ножки – имеют клиническое значение в виде ограничений к назначению определенных классов антиаритмических препаратов или в увеличении риска развития грозных осложнений таких как полная трехпучковая блокада, требующая установки кардиостимулятора. Но опять же, какого-то конкретного медикаментозного лечения таких блокад не существует.

Так же можно встретить в заключении по ЭКГ фразу: местная внутрижелудочковая блокада или местные нарушения внутрижелудочкового проведения- эти фразы не несут важного клинического значения и не являются опасными.

Источник: tjournal.ru