Анальгетики при инфаркте миокарда

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Неотложная помощь в остром периоде инфаркта миокарда включает прежде всего снятие болевого приступа, который способствует развитию кардиогенного шока. Проводить обезболивание следует умело, считаясь с побочными эффектами обезболивающих лекарственных препаратов.

Больному (при систологическом АД не ниже 90 мм рт.ст.) предлагают под язык таблетку нитроглицерина (0,5 мг), если он этого не делал, затем вторую.

Во многих случаях неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с внутривенного введения смеси анальгина (от 2 до 5 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце), либо анальгина (та же доза) и 1-2 мл 0,5% раствора седуксена (в отдельном шприце, медленно, в 20 мл 40% раствора глюкозы).

В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейролептанальгезия (НЛА) – сочетание анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Нейролептик обладает психотропным действием, усиливает обезболивающий эффект анальгетиков, оказывает успокаивающее действие, подавляет чувство страха и психомоторное возбуждение. При применении НЛА боли иногда купируются уже в процессе медленного введения препаратов в вену, чаще через 3-5 минут. Обезболивающий эффект сохраняется 30-60 минут.

Дозы препаратов должны быть дифференцированными. К сожалению, фентанил, как и все наркотические анальгетики, обладает свойством угнетать дыхание, что по времени совпадает с периодом его болеутоляющего действия. Доза фентанила 1 мл 0,005% раствора (0,05 мг) рекомендуется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. Для остальных первоначальная доза составляет 2 мл.

Доза дроперидола зависит от эмоционального состояния и исходного АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. – 1 мл 0,25% раствора (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. – 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. – 3 мл (7,5 мг), выше 160 мм рт.ст. – 4 мл (10 мг). Рекомендуется по возможности применять НЛА с преимущественной нейролепсией, то есть в объемном отношении больше дроперидола, чем фентанила, соответственно 2-3 мл и 1 мл; 3-4 мл и 2 мл. Препараты разводят в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят медленно, из расчета 1 мл фентанила за 2 мин. Внутримышечное введение препаратов оказывает меньший болеутоляющий эффект, и его используют при возобновлении болей через 40-60 минут после предшествующей их внутривенной инъекции.

При значительном угнетении дыхания, вызванном НЛА, а также морфином или омнопоном, вводят специфический антидот – налорфин (1 мл 0,5% раствора с 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно). Применение таких дыхательных аналептиков, как кордиамин, коразол и др., в борьбе с угнетением дыхания обычно оказывается малоэффективным. Более того, эти препараты, оказывая общестимулирующее действие на мозг, увеличивают потребность нервных клеток в кислороде и тем самым усиливают их гипоксию – и тогда кратковременное возбуждение дыхания сменяется еще большей депрессией.

Ошибочно начинать обезболивание при инфаркте миокарда с морфина и его аналогов и только после недостаточной их эффективности переходить к нейролептанальгезии как к крайнему средству: действие морфина и фентанила на дыхательный центр суммируется и возрастает опасность дыхательных расстройств.

Иногда целесообразно снять возобновляющиеся боли при инфаркте миокарда путем внутримышечного введения анальгина (2 мл 50% раствора) с дроперидолом (2 мл 0,25% раствора). Указанная комбинация не угнетает дыхательный центр. Вместо анальгина можно использовать промедол (1-2 мл 2% раствора), а при выраженном болевом приступе промедол, анальгин и дроперидол вводят в одном шприце внутримышечно или внутривенно. Промедол используется у лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно или противопоказано назначение атропина.

Кроме промедола, нейролептанальгезию можно проводить с другими наркотическими анальгетиками, если выясняется кратковременность действия фентанила или плохая его переносимость.

Морфин в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора) может оказаться полезным при упорном болевом синдроме у молодых, физически крепких мужчин, привычных к алкоголю, а также при сердечной астме, но без гипертонии.

Дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора) может быть использован при плохой переносимости других морфинопо-добных препаратов, если не понижено артериальное давление.

Фортрал (пентозоцин) в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора) можно применять при болевом синдроме с гипотонией; он противопоказан при гипертонии в большом и малом круге кровообращения.

Читайте также:  Лекарство для снижения холестерина без побочных эффектов

В некоторых ситуациях существуют показания для сочетания НЛА (фетанил с дроперидолом) со средствами, корригирующими исходные гемодинамические сдвиги. Сама НЛА обладает регулирующим действием на гемодинамику. Специальные корригирующие средства следует применять во вторую очередь, после НЛА. При брадикардии без гипотонии нет необходимости, например, вводить атропин. При рефлекторной гипотонии с брадикардией вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина внутривенно струйно или капельно.

При отеке легких на фоне болевого синдрома НЛА оказывает купирующее действие благодаря снижению давления в малом круге кровообращения. Кроме того, в результате блокады альфа-адренергических рецепторов исходно повышенное АД существенно снижается и отпадает необходимость гипотензивной терапии. Если артериальная гипертония после НЛА сохраняется, то ее целенаправленно купируют. Гипотензивный эффект можно получить, углубив нейролепсию дополнительным введением 2 мл дроперидола.

В случае упорного, резистентного к медикаментозному лечению болевого синдрома используют наркоз закисью азота в соотношении 80% закиси азота и 20% кислорода.

Оксибутират натрия, анальгезический эффект которого слабый, способствует созданию комбинированного наркоза на базе НЛА. Необходимо учитывать особенности оксибутирата натрия: эффект развивается медленно, но ускорять его форсированным введением нельзя во избежание развития судорог и других осложнений (остановка дыхания, рвота). 20% раствор вводят из первоначального расчета 50-70 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин. Введение препарата прекращают при наступлении сна.

Важнейшую роль в ведении больного инфарктом миокарда в остром периоде играет максимальная настороженность, настроенность всего персонала на раннее распознавание осложнений и своевременную помощь при них. В течение суток больные подлежат многократному осмотру, измерению пульса, числа сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, диуреза и т.д.

“Неотложная помощь при инфаркте миокарда” и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии

Источник: www.medeffect.ru

Анальгетики при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда – это еще не приговор к сердечной смерти. При своевременной диагностике и купировании ишемии, пациенты могут прожить более 20 лет без сердечной недостаточности.

Главное, знать первые признаки инфаркта и возможности оказания первой помощи при патологии. Своевременная помощь спасает до 70% пациентов.

Что такое инфаркт миокарда и каким он бывает

Инфаркт миокарда – это один из типов ишемической болезни сердца, который характеризуется острой коронарной недостаточностью и часто ангинозной, сдавливающей болью в грудной клетке.

Классификация

Инфаркт миокарда с точки зрения клинической диагностики классифицируют следующим образом:

  1. с элевацией, подъемом сегмента STнаЭКГ (ST elevation myocardial infarction — STEMI);
  2. без элевации сегмента ST (non-ST elevation myocardial infarction — NSTEMI);
  3. неопределенный инфаркт миокарда, тот при котором нельзя сказать об элевации сегментов на ЭКГ;
  4. внезапная сердечная смерть.

Кроме того, инфаркты миокарда бывают с зубцом Q на ЭКГ или без него.

Выделяют три типа инфаркта миокарда:

  1. Тип 1. Связан с ишемией вследствие первичного коронарного события: эрозии, разрыва коронарной бляшки.
  2. Тип 2. Связан с резким повышением потребности миокарда в кислороде. Наиболее частые причины, провоцирующие инфаркт: аритмии, анемии, артериальные гипертензии, спазм коронаров. Чаще такой инфаркт происходит без подъема сегментов на ЭКГ.
  3. Тип 3. Внезапная сердечная смерть.
  4. Тип 4. Инфаркт, ассоциированный с оперативными вмешательствами на коронарах или с рестенозом.
  5. Тип 5. Инфаркт из-за аорто-коронарного шунтирования.

С другими классификациями и стадиями инфаркта можно ознакомиться здесь.

Симптомы

Признаки инфаркта миокарда и у женщин и мужчин сходны. Есть несколько вариантов развития симптоматики:

  1. Ангинозная форма. Это классический вариант, ведущим симптомом которого является болезненность в области грудной клетки. Боль душащего характера, сопровождается липким потом и страхом смерти, не снимается нитратами. Боль может иррадиировать в область лопатки, левой руки и нижней челюсти.
  2. Аритмическая форма. Болезненность выражена меньше, чем ощущение перебоев в работе сердца.
  3. Абдоминальная форма инфаркта миокарда. При этом типе клинической картины преобладают симптомы со стороны ЖКТ. Возможна тошнота и рвота, икота, резкое вздутие живота.
  4. Астматическая форма. Тип проходит на фоне одышки.
  5. Атипическая болевая. Боль локализируется в горле, нижней челюсти в плечах.
  6. Безболезненная. Проходит на фоне «полного клинического благополучия».

Диагностика

Первичная диагностика инфаркта миокарда базируется на том, что при болях в сердце не помогает нитроглицерин.

Читайте также:  Обширный инфаркт состояние грозящее жизни человека

Затем скорая помощь и врачи в клинике проводят такие диагностические обследования:

    ЭКГ признаки инфаркта

мониторинг ЭКГ;

  • измерение артериального давления, часто повышенное;
  • пульсоксиметрия, определение сатурации или насыщения крови кислородом, в норме более 95%;
  • тропонины Т и І, креатинфосфокиназа с фракцией МВ – специфические маркеры;
  • АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин;
  • липидный профиль (холестерин, ЛПНП, триглицериды);
  • общий анализ крови и мочи;
  • эхокардиография с оценкой фракции выброса из левого желудочка.
  • Наиболее информативным и быстрым методом является ЭКГ. Специфические маркеры могут появиться в крови спустя 20 минут с начала приступа, что является поздней диагностикой инфаркта.

    На ЭКГ

    Расшифровкой ЭКГ при инфаркте миокарда занимаются все врачи, в том числе и семейный доктор, фельдшера на скорой помощи, которые должны заподозрить патологию.

    Признаки инфаркта на ЭКГ

    Крупноочаговый инфаркт или Q-инфаркт проявляется патологическим комплексом QS хотя бы в одном из следующих отведений: aVL, I, II, III, aVF или QR (если Q больше 0,03 сек и Q/R больше 1/3 зубца R во II, III, aVF).

    При мелкоочаговых инфарктах Q зубец отсутствует в отведениях aVL и I.

    Если наблюдается элевация сегмента СТ (ST) на ЭКГ, то в острейшей стадии можно увидеть феномен «спины выгнутой кошки». Затем сегмент СТ начинает плавно опускаться.

    Неотложная помощь

    Первая помощь до приезда врача ограничивается самостоятельным приемом таблеток или спрея нитроглицерина, а также в строгом ограничении физической активности. Пациент должен находиться в лежачем положении с приподнятым верхним краем кровати.

    Первые действия скорой помощи при инфаркте миокарда по протоколу:

    1. регистрация ЭКГ и пульсоксиметрия с определением давления кислорода в крови;
    2. оксигенотерапия в виде наложения кислородной маски;
    3. обеспечение венозного доступа;
    4. Нитроглицерин в таблетках каждые 5-10 минут до снижения систолического артериального давления до 90 мм рт. ст.;
    5. ацетилсалициловая кислота в дозе от 160 до 325 мг или Клопидогрель до 300 мг внутрь;
    6. морфин по 2-5 мг каждые 20 мин;
    7. бета-блокаторы (Анаприлин, Метопролол до 25 мг).

    Запрещено внутримышечное введение препаратов. После него невозможно нормально провести процедуру тромболизиса. В остром периоде после инфаркта миокарда противопоказаны антикоагулянты, они усиливают риск кровотечения.

    Эти же группы препаратов вводят в отделении реанимации и неотложной помощи. Терапия длится в течение 1-3 дней. Дополняют консервативное лечение Аторвастатином в дозировке более 40 мг. Назначают ингибиторы АПФ, например, Каптоприл.

    После медикаментозной помощи при инфаркте миокарда есть 2 варианта развития событий:

      Метализе

    тромболизисная терапия;

  • балонная ангиопластика и стентирование коронарных сосудов.
  • Тромболизисная терапия подразумевает использование препаратов альтеплазы или тенектеплазы (Актилизе, Метализе). Раньше вводили стрептокиназу, но она вызывает сенсибилизацию и развитие аллергически реакций в организме.

    Профилактика

    Профилактика инфаркта миокарда заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказа от курения, ликвидации малоподвижного образа жизни. Это необходимо сделать даже после перенесенного приступа, чтобы не спровоцировать повторный инфаркт миокарда.

    После неотложной помощи необходимо уделить внимание не только лечению в стационаре, но и реабилитации после инфаркта миокарда, важно понимать, когда начинать период восстановления и ЛФК. Об этом подробнее читайте здесь.

    Источник: www.med-side.net

    Анальгетики при инфаркте миокарда

    Важнейшая неотложная задача у больных инфарктом миокарда – назначить аналгетики в дозе, которая эффективно купирует болевой синдром и(или) снимает общее возбуждение.
    Для купирования болевого синдрома внутривенно назначается гидрохлорид морфина по 2-4 мг. В настоящее время морфин при инфаркте миокарда является препаратом выбора. Чтобы получить полный обезболивающий эффект, струйно вводят морфин через каждые 5 мин, до получения полного обезболивающего эффекта. Иногда требуется ввести до 25-30 мг морфина.

    Препарат оказывает не только выраженное болеутоляющее действие, но и снимает возбуждение, закономерно появляющееся в начале заболевания, устраняет тревогу, страх, сопровождающие боль.
    На фоне введения морфина может развиваться гипотензия, рефлек-торно усиливается тонус симпатоадреналовой системы, вследствие чего возникает развития тахикардии. Чаще гипотензия в этих условиях развивается у больных со сниженным объемом циркулирующей крови, особенно если они находятся в вертикальном положении.

    В горизонтальном положении больных вероятность развития гипотензии сравнительно невелика. Однако, учитывая это обстоятельство, вводя морфин, особенно на фоне одновременной инфузии нитроглицерина, следует тщательно контролировать артериальное давление.

    Читайте также:  Лекарство для улучшения кровообращения в ногах

    В случае резкого снижения артериального давления необходимо создать возвышенное положение нижней части туловища, особенно ног, и если этого недостаточно, начать инфузию коллоидного или солевого раствора. Крайне редко к этим мероприятиям приходится добавлять инъекции вазопроссоров.

    Изредка, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, морфин может угнетать активность дыхательного центра. Иногда препарат, возбуждая рвотный центр, может вызывать тошноту, рвоту. У лиц пожилого и старческого возраста доза морфина может быть уменьшена, иногда до половины вышеуказанной средней терапевтической дозы. Учитывая повышение активности рвотного центра, а также блуждающего нерва, целесообразно в ряде случаев сочетать морфин с 0,3-0,5-1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.

    При выраженном ангинозном синдроме часто назначается фентанил, обезболивающее действие которого значительно сильнее, чем у морфина. Однако фентанил обладает кратковременным действием. При инфаркте миокарда фентанил может вводиться внутривенно или внутримышечно по 0,5—1-2 мл 0,005%-ного раствора. При необходимости инъекции можно повторять через 20-40 мин, наблюдая за динамикой болевого синдрома. Препарат может угнетать дыхание, вызывать бронхоспазм, парасимпатический эффект с брадикардией. В подобных случаях следует ввести 0,5-1 мл 0,5%-ного раствора атропина.

    Нейролептаналгезия заключается в сочетанием применении 1-2 мл 0,005%-ного раствора фентанила цитрата и 1—4 мл 0,25%-ного раствора дроперидола (дегидробензперидола). При небольшой массе тела (50-60 кг) и возрасте более 60 лет предпочтительно вводить фентанил в начальной дозе 1 мл. Более молодым больным и с большей массой тела можно с самого начала вводить 2 мл (0,1 мг) препарата.

    Доза дроперидола зависит от психоэмоционального состояния и уровня артериального давления: если систолическое АД не превышает 100 мм рт. ст., рекомендуется 1 мл (2,5 мг), при систолическом АД до 120 мм рт. ст. – 2 мл, до 160 мм рт. ст. – 3 мл, более 160 мм рт. ст. – 4 мл (10 мг) препарата. Рекомендуется следующее соотношение фентанила и дроперидола: на 1 мл фентанила – 2-3 мл дроперидола, на 2 мл фентанила – 3-4 мл дроперидола с учетом систолического артериального давления.

    Препараты ex tempore разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно струйно медленно, 2 мл в 1 мин. Эффект фентанила проявляется сразу, усиливаясь через 3-7 мин, затем присоединяется действие дроперидола, в результате действие усиливается еще на 10— 15 мин. При этом снимается боль, ликвидируется «вегетативная буря», наступает релаксация.

    При угнетении дыхания следует давать больному команду: «вдох-выдох». Если это не помогает, необходимо внутривенно ввести 1-2 мл 0,5%-ного раствора начоксона – специфического антидота морфиноподобных препаратов, в том числе фентанила. Если эффект недостаточный, инъекции налоксона можно повторять каждые 10-15 мин. Максимальная доза препарата – 0,04 г, т.е. 8 мл 0,5%-ного раствора.

    Существовавшее до недавнего времени мнение о том, что при инфаркте миокарда для купирования болевого синдрома нейролептаналгезия предпочтительнее морфина, не получило подтверждения. Весьма нежелательным в этих случаях может быть кратковременное действие фентанила и резкий гипотензивный эффект, возможный при нейролептаналгезии. При этом снижение перфузии в миокарде отрицательно влияет на процессы как в самом очаге поражения, так и в периинфарктной зоне.

    Отмеченную в некоторых исследованиях тенденцию к росту смертности больных при нейролептаналгезии связывают, главным образом, с учащением развития гипотензии. Поэтому некоторые врачи избегают назначения дроперидола при лечении больных инфарктом миокарда. В связи с этим сейчас препаратом номер один для купирования болевого синдрома у больных с острым коронарным синдром и инфарктом миокарда считается морфин, вводимый внутривенно.

    При умеренно выраженном болевом синдроме, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, может быть эффективно внутривенное введение промедола по 1-2 мл 2%-ного раствора. Промедол целесообразно вводить лицам старше 60 лет, а также при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда не показан атропин. При наличии некупирующегося общего возбуждения может быть достаточно эффективным сочетанное введение промедола с седуксеном (реланиумом) по 1-2 мл 0,5%-ного раствора.

    Во всех случаях необходимо максимальное и быстрое обезболивание с использованием эффективных доз наркотических аналгетиков в остром периоде. Обезболивание – это не только симптоматическая, но и патогенетическая терапия инфаркта миокарда.

    Источник: medicalplanet.su