Повышение электрической активности левого желудочка

Преобладание потенциала левого желудочка

Преобладание потенциалов левого желудочка. Такая запись на обратной стороне электрокардиограммы может не только привести пациента в замешательство, но и запугать. Ведь еще день назад человек чувствовал себя абсолютно здоровым и ни на что не жаловался.

От простого к сложному

Прежде, чем приступать к пояснениям, почему наблюдается такого рода явление, как преобладание потенциалов левого желудочка (ЛЖ) или правого желудочка (ПЖ), остановимся на простом. А что же означает это непонятное и пугающее своей научностью заключение врача-функционалиста? Это заключение является чисто электрокардиографической записью. Подобные выводы можно сделать в ходе интерпретации кардиограммы. Вся мышечная масса как левого, так и правого желудочка в отдельности представлена маленькими клеточками — кардиомиоцитами.

Особенность этих кардиомиоцитов в том, что они способны принимать отрицательный и положительный заряд. Электрический заряд по типу цепной реакции распространяется от одного волокна к другому, приводя в возбуждение всю массу миокарду желудочка. Чем больше масса желудочка, тем больший суммарный потенциал он будет иметь. У взрослого человека ввиду того, что ЛЖ приходится работать с большей силой, его миокард намного толще, чем у ПЖ. А так, как ЭКГ регистрирует суммарный потенциал, то потенциал левого желудочка в норме должен преобладать.

Признаки преобладания потенциалов желудочков

Преобладание потенциалов левого желудочка

Преобладание потенциалов желудочка или преобладание его электрической активности выявляется электрокардиографическим методом. ЭКГ-признаками преобладания активности ЛЖ является изменения в отведениях, отвечающих за левые отделы сердца. Так, как зубец R на кардиограмме отвечает за возбуждение желудочков, то и доминирование активности ПЖ или ЛЖ будет влиять на изменения этого зубца в соответствующих отведениях. При преобладании активности ЛЖ в левых грудных отведениях (I, II, AVL, V5-V6) зубец R будет больше нормы — больше 25 мм.

В правых отведениях будут наблюдаться изменения в отрицательном зубце S. Он будет больше 15 мм в глубину в III, AVF, V1-V2. При преобладании активности ПЖ будет противоположная картина. В правых отведениях высота зубца R будет больше 7 мм. В левых грудных отведениях отрицательный зубец S будет глубже 7 мм. Однако не стоит делать выводы только исходя из зубцов R и S. Необходимо оценивать и другие элементы электрокардиограммы, сочетая все с клиническими данными.

Когда преобладание потенциалов норма

На ЭКГ доношенного ребенка до одного года отмечаются признаки преобладания активности ПЖ, так как в момент рождения ребенка начинает функционировать малый круг кровообращения. Но анатомически миокард ЛЖ еще не успевает «нарастить» свою массу, поэтому толщина ПЖ и ЛЖ примерно одинаковы к моменту рождения. После одного года и до 6-8 летнего возраста, как правило, происходит перестройка сердечно-сосудистой системы. Из-за того, что меняется нагрузка на желудочки, происходит и изменение не только анатомического расположения сердца в грудной клетке, но и его электрической оси.

Читайте также:  Болит в области грудины внутри по центру

После шестилетнего возраста преобладание ПЖ начинает ослабевать, и ЭКГ-картина начинает отражать усиление активности ЛЖ. Поэтому, если у шестилетнего ребенка на ЭКГ выявлено доминирование потенциалов ПЖ, это не повод для паники. Другой вопрос, если ребенок имеет какие-то жалобы и отклонения в физическом развитии. У взрослого человека нормальная ЭКГ должна отражать преобладание потенциалов левого желудочка. Телосложение пациента также может оказывать свое влияние. У лиц астенического (худощавого) телосложения сердце занимает вертикальное положение в грудной клетке, так как стояние купола диафрагмы низкое.

Такое положение ведет к изменению и электрической оси сердца. Наибольший зубец R будет в I отведении, а наименьший в III. У лиц с гиперстеническим телосложением сердце занимает горизонтальное положение из-за высокого стояния купола диафрагмы. Поэтому максимальный зубец R будет в III, а наименьший в I. В таких ситуациях не стоит искать патологию. Еще одной ситуацией, когда имеет место доминирование активности левого желудочка, является физиологическая гипертрофия. Физиологическая гипертрофия может быть у спортсменов, а также лиц, работа которых связана с выполнением большой физической нагрузки.

Когда преобладание потенциалов желудочков не является нормой

Стеноз митрального клапана

Преобладание потенциалов левого желудочка или правого наряду с другими электрокардиографическими признаками может свидетельствовать о патологии сердечно-сосудистой системы. Доминирование потенциалов ЛЖ имеет место при митральной недостаточности, пороке аортального клапана, идиопатической асимметричной гипертрофии ЛЖ, артериальной гипертензии, врожденных пороках сердца. На электрокардиограмме появляются признаки перегрузки или увеличения левых камер сердца.

Доминирование электрической активности ПЖ может свидетельствовать о наличии у пациента хронических заболеваний легких, осложнившихся легочной гипертензией (повышением давления в малом круге кровообращения), стеноза митрального клапана, тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки, недостаточности клапана легочной артерии, синдроме Айгерцы-Аррильяго и др. Более того, если пациент имеет гиперстеническоий тип телосложения, доминирование активности ЛЖ или ПЖ не всегда можно рассмотреть на ЭКГ.

Гипертрофия правого желудочка

Наиболее сложным моментом в диагностике является гипертрофия правых отделов сердца при относительно небольших размерах увеличенного ПЖ. В таких ситуациях преобладающий по своей массе ЛЖ нивелирует признаки гипертрофии правых отделов. Благодаря тому, что сегодня есть возможность сделать ультразвуковое исследование сердца, любые неясные моменты на кардиограмме можно подтвердить или опровергнуть в пользу того или иного заболевания.


Источник: zabserdce.ru

Повышение электрической активности левого желудочка

а) Сечения и точки измерений. Основой для оценки массы миокарда являются измерения конечной диастолической толщины перегородки и задней стенки, а также диастолического размера левого желудочка в парастернальном сечении по длинной или короткой оси (двумерная ЭхоКГ или ЭхоКГ в М-режиме).

При этом следует помнить, что измерение толщины межжелудочковой перегородки производится не в месте наибольшей толщины, которое может быть смещено в сторону основания или верхушки желудочка, а на уровне прикрепления сухожильных хорд к створкам митрального клапана, в поперечном к длинной оси направлении. Толщина стенок левого желудочка уменьшается по направлению от основания к верхушке.

Читайте также:  Бета блокаторы список препаратов при тахикардии

б) Типы гипертрофии:

1. Определение. Толщина межжелудочковой перегородки более 12 мм является указанием на гипертрофию, хотя при строгом подходе этот термин можно употреблять только в том случае, если увеличена общая масса левого желудочка. Если отмечается утолщение и задней стенки левого желудочка, говорят о концентрической гипертрофии. Если соотношение толщины перегородки к толщине задней стенки превышает 1/1,3, говорят об асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки.

Она встречается как при гипертрофической кардиомиопатии, так и на фоне длительной артериальной гипертензии и других заболеваний; с другой стороны, ее может и не быть у пациента с ГКМП. Кроме того, выделяют концентрическую и эксцентрическую гипертрофию левого желудочка в зависимости от того, имеет ли диаметр полости левого желудочка нормальный или уменьшенный размер (концентрическая гипертрофия типична для артериальной гипертензии или аортального стеноза) либо увеличен (типично для аортальной или митральной недостаточности).

В числовом виде это можно выразить показателем относительной толщины стенки (ОТС):

ОТС = 2 ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ,

где ТЗСЛЖ – диастолическая толщина задней стенки левого желудочка, а КДР ЛЖ -конечный диастолический размер (диаметр) полости ЛЖ. Тогда эксцентрическая гипертрофия определяется как увеличение массы миокарда желудочка при значении ОТС А у молодых пациентов), а тканевые скорости и параметры деформации характеризуются высоконормальными значениями.

4. Левый желудочек при ожирении. Повышение индекса массы тела ведет к утолщению стенки и дискретному увеличению диаметра левого желудочка, т.е. к увеличению массы миокарда левого желудочка в форме эксцентрической гипертрофии. Статистически значимая связь ожирения с симптоматической сердечной недостаточностью известна и, возможно, реализуется через механизмы гипертрофии. В недавнем исследовании пациентов с излишней массой тела без сахарного диабета и без КБС была выявлена значительно более высокая масса миокарда левого желудочка (как в абсолютном выражении, так и нормализованная к росту пациента или к росту в степени 2,7), а также увеличение толщины стенки желудочка, увеличение размеров предсердий, снижение раннедиастолических скоростей при тканевой допплерографии, повышение интегрального рассеивания и, прежде всего, функциональные изменения, несмотря на нормальный уровень фракции выброса и незначительно измененное отношение Е/А; изменения коррелируют с выраженностью ожирения.

Диаграмма классификации ремоделирования левого желудочка и гипертрофии. На основании показателя относительной толщины стенки (см. текст) можно разграничить концентрические и эксцентрические изменения; превышение порогового значения массы миокарда указывает на гипертрофию. Общепринятое правило измерения короткой оси (диаметра) левого желудочка (К), основанное на исследовании в М-режиме, требует, чтобы короткая ось перпендикулярно пересекала длинную ось (L) в точке перехода края передней створки митрального клапана в сухожильные хорды. Иллюстрация показывает, что этот диаметр всегда будет больше истинного при измерении в М-режиме в том случае, если линия сканирования расположена не перпендикулярно к длинной оси.

в) Расчет массы миокарда:

1. Геометрические допущения. Традиционно масса левого желудочка рассчитывается на основании линейных размеров (толщина перегородки и задней стенки, а также конечный диастолический размер левого желудочка) с определенными геометрическими допущениями (желудочек как эллипсоид вращения). При этом рассчитанный объем миокарда (в см 3 ) переводится в массу миокарда умножением на принятую плотность миокарда 1,04 г/см 3 . Предложенная формула валидирована результатами секционных исследований, но может претендовать на точность только при нормальной форме левого желудочка:

Читайте также:  Пульс выше 120 ударов в минуту

где КДР ЛЖ – конечный диастолический размер (диаметр) левого желудочка, ТЗСЛЖ -толщина задней стенки, а ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в миллиметрах.

2. Сечения и режимы изображения. Поскольку глубина сканирования из парастернальной позиции по длинной оси обычно оказывается достаточной, то в большинстве случаев следует предпочесть измерения в двумерном режиме, чтобы избежать «тангенциальных» измерений диаметра полости и толщины стенок. Размеры следует определять от одной границы кровь/ткань до другой. Распространенный сегодня, предпочтительный для распознавания эндокарда режим второй гармоники приводит к большей зернистости изображения и, тем самым, к несколько завышенным результатам измерений толщины и несколько меньшим – для диаметра полости. При этом опубликованные данные основаны исключительно на прежних, негармонических («фундаментальных») режимах исследования (в том числе и приведенные в данной книге таблицы); однако эти различия, по-видимому, незначимы при практическом использовании, поскольку они значительно меньше, чем вариабельность оценки одного пациента разными исследователями.

3. Другие методики расчета. Альтернативным – и очень сложным, но зато более точным – методом вычисления массы миокарда является расчет на основании измерений поперечных сечений желудочка при регистрации ЭхоКГ в двумерном режиме. Основой метода является форма миокарда в сечении по короткой оси на уровне сосочковых мышц (всегда за вычетом самих сосочковых мышц) и определение длинной оси левого желудочка. Но на практике эта методика не используется из-за своей сложности. Наконец, можно использовать метод дисков аналогично методу, применяемому для расчета объемов, если вычесть объем полости из общего объема, ограниченного эпикардом. Эта методика тоже применяется редко, особенно по причине трудности контурирования эпикарда. Существует и способ определения массы миокарда, полностью не зависящий от геометрических допущений – он основан на трехмерной ЭхоКГ. По точности последняя методика равноценна МРТ.

4. Индексация и нормальные значения. При оценке массы миокарда левого желудочка целесообразно проводить индексацию по площади поверхности тела или росту пациента, а также по полу. (Однако индексация по площади поверхности тела, при которой учитывается и вес пациента, приводит к недооценке выраженности гипертрофии у лиц с повышенной массой тела; поэтому предложена индексация по росту в степени 2,7.) Превышение нормального значения, как правило, обозначается как гипертрофия. Опубликованные за последнее время нормальные параметры отличаются, иногда довольно значительно, от ранее использовавшихся, поскольку стали доступны более качественные данные. Причины гипертрофии левого желудочка приведены в таблице ниже.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2019

Источник: meduniver.com