Аритмия по типу тригеминии

Желудочковая бигеминия: что это такое и как лечить

Аритмии относят к числу самых распространенных проявлений сердечных заболеваний. Экстрасистолы по бигеминическому типу означают такую форму нарушения ритма, при которой внеочередные патологические сокращения из эктопического очага появляются после каждого нормального возбуждения.

Причинами данного заболевания могут быть функциональные расстройства, органические изменения (кардиомиопатии, кардиты, ИБС), токсины, нарушения электролитного баланса.

Что такое бигеминия

Бигеминия является разновидностью аллоритмии, т.е. регулярного повторения экстрасистол. Различают также тригеминии и квадригеминии.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) возникает из-за патологической волны возбуждения, которая исходит из проводящей системы желудочков.

Вообще ЖЭ считается очень распространенным видом нарушения ритма сердцебиения. Наверное, каждый из нас хотя бы раз в жизни ощущал ее. И еще больше ЖЭ происходит незаметно. За сутки сердце даже абсолютно здорового человека может совершить до 200 внеочередных желудочковых сокращений. И это нормально.

Главная опасность ЖЭ заключается в том, что они способны спровоцировать тяжелые нарушения ритма сердца, нередко заканчивающиеся смертельным исходом – желудочковую тахикардию (ЖТ), фибрилляцию желудочков (ФЖ).

Еще одно неприятное последствие экстрасистолии – развитие так называемой аритмогенной кардиомиопатии. При этой патологии происходит расширение камер сердца, ухудшается способность миокарда к нормальному перекачиванию крови, а также увеличивается вероятность образования тромбов.

Причин возникновения ЖЭ огромное множество. По происхождению все экстрасистолии можно разделить на 2 большие группы: функциональные и органические.

Функциональные (внесердечные) ЖЭ развиваются у людей, не имеющих заболевания сердца, по следующим причинам:

  • любая физическая нагрузка;
  • чихание;
  • внезапный испуг или длительный эмоциональный стресс;
  • табакокурение;
  • использование наркотических веществ – кокаина, амфетамина;
  • чрезмерное употребление кофе и кофеинсодержащих напитков («Кока-колы», «энергетиков»);
  • инфекции, сопровождающиеся повышением температуры тела;
  • патологии эндокринной системы – например, избыточная продукция гормонов щитовидной железы (гипертиреоз) или коры надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома);
  • применение тех или иных лекарственных средств;
  • различные травмы и повреждения грудной клетки.

Органические (сердечные) ЖЭ обнаруживаются у людей, страдающих кардиологическими заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, хроническая недостаточность миокарда, ревматизм, миокардиты, пороки сердца и т.д.).

У людей с болезнями сердца экстрасистолии развиваются намного чаще, протекают гораздо тяжелее и с большей вероятностью вызывают ЖТ и ФЖ.

Клинические признаки желудочковых экстрасистолий

Чаще всего желудочковые бигеминии, как и обычные экстрасистолы, особенно кратковременные, в небольших количествах, протекают бессимптомно. Если же они возникают постоянно, то может появиться ощущение «замирания», «перекатывания», перебоев в работе сердца. Иногда наблюдается незначительное головокружение, легкая тошнота. У некоторых моих пациентов бигеминия сопровождается чувством тревоги, страха.

У пациентов с кардиологическими патологиями симптоматика более тяжелая. У них темнеет в глазах, голова кружится намного сильнее, появляется выраженное ощущение дурноты, рвота, боль в области сердца, чувство нехватки воздуха. Возможны обморочные состояния. Это связано с тем, что регулярно повторяющиеся внеочередные сокращения приводят к ухудшению перекачивания крови сердечной мышцей. Вследствие этого возникает недостаточность кровообращения сердца, головного мозга, а также остальных органов.

Признаки бигеминии на ЭКГ

Желудочковая бигеминия имеет следующие электрокардиографические признаки:

  • преждевременное появление широкого и деформированного комплекса QRS;
  • компенсаторная пауза, следующая за комплексом, в виде прямой линии (обычно она длиннее, чем при наджелудочковых экстрасистолах);
  • отсутствие зубца P;
  • направление сегмента ST в сторону, противоположную комплексу QRS.

Если все комплексы QRS имеют одинаковую форму, это означает, что патологические импульсы возникают в одном источнике. Такие ЖЭ называются монотопными и считаются самыми доброкачественными.

Если же комплексы QRS разные, значит, импульсы происходят из нескольких очагов. В таком случае ЖЭ носят название «политопные». Они более опасны в плане вероятности неблагоприятных последствий.

Также отдельно выделяют раннюю ЖЭ. Это когда преждевременно возникающий комплекс наслаивается на зубец Т предыдущего (нормального) комплекса. Появление ранних экстрасистол считается очень неблагоприятным признаком.

Именно ранние экстрасистолы наиболее часто вызывают пароксизм ЖТ и фибрилляцию желудочков.

Для точного подсчета количества экстрасистол, произошедших за сутки, а также для выявления возможных других аритмий я назначаю холтеровское мониторирование ЭКГ.

Есть ли особенности в симптомах

Как уже было сказано, желудочковые экстрасистолы по типу бигеминии не имеют каких-либо отличий в симптомах от обычных экстрасистол. Все определяется частотой их возникновения, количеством источников патологической волны возбуждения и наличием кардиологических заболеваний.

Случай из практики

Хочу рассказать об одном клиническом случае. Ко мне на прием обратился мужчина 56 лет. Примерно месяц назад его стали беспокоить внезапные ощущения перебоев в работе сердца, головокружения, потемнения в глазах. Страдает артериальной гипертензией. Для снижения давления принимает Лизиноприл, но не постоянно. При осмотре пациента я выявил нерегулярность пульса, повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Я назначил холтеровское мониторирование ЭКГ. Результат: частая желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, эпизоды пароксизмальной ЖТ.

На эхокардиографии (Эхо-КГ) обнаружена гипертрофия левых отделов сердца. Расширения камер, клапанных пороков, нарушений сократительной способности миокарда не отмечено. Назначена лекарственная терапия: Лизиноприл 10 мг в сутки, Бисопролол 5 мг в сутки. Несмотря на медикаментозное лечение, желудочковые бигеминии и обусловленная ими клиническая картина сохранялась. В связи с этим было принято решение о проведении радиочастотной абляции. После выполнения операции состояние пациента значительно улучшилось. Исчезли симптомы, беспокоящие больного. Нормализовалась кардиограмма.

Читайте также:  Признаки аритмии сердца у женщин

Лечение

Прежде чем приступить к разбору методов терапии, хочу заострить внимание на том, что специальное лечение желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии требуется только при частом возникновении внеочередных сокращений миокарда, выраженной симптоматике или при ухудшении течения основного кардиологического заболевания.

Главная цель лечения ЖЭ – предупреждение опасных для жизни нарушений ритма и аритмогенной кардиомиопатии.

При выборе лекарственного препарата я ориентируюсь на то, есть ли органическая патология сердца у больного, или нет.

Пациентам без кардиологических заболеваний я назначаю антиаритмические средства I класса – Пропафенон, Новокаинамид, Флекаинид.

У больных с сердечными патологиями эти препараты вместо лечебного эффекта могут оказать проаритмогенное действие, т.е., наоборот, спровоцировать тяжелые нарушения ритма. Поэтому для них я применяю бета-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол), а при противопоказаниях к ним — Амиодарон.

Так как Амиодарон обладает токсичным действием на щитовидную железу, при его назначении я рекомендую пациентам регулярно сдавать кровь на гормоны щитовидки (ТТГ и свободный Т4).

Если, несмотря на медикаментозную терапию, желудочковые экстрасистолы не прекращаются, и человек продолжает себя плохо чувствовать, ему проводится хирургическая операция – радиочастотная абляция.

Суть абляции заключается в следующем – после предварительного местного обезболивания пациенту прокалывают бедренную артерию, через которую вводят специальный катетер. Под контролем рентгена добираются до сердца. Затем подают несколько слабых электрических импульсов, чтобы точно определить источник возбуждения, вызывающего экстрасистолы. Обнаруженный очаг аритмии разрушают высокочастотным током.

Если у пациента уже имелись неоднократные эпизоды ЖТ и ФЖ, то лучшим способом для их последующего предотвращения является установка специального устройства – кардиовертера-дефибриллятора. В случае возникновения жизнеугрожающей аритмии он подает в сердце электрический разряд, благодаря чему восстанавливается нормальный ритм сокращений миокарда.

Советы специалиста

Важную роль в лечении желудочковой бигеминии играет устранение причинных явлений. Поэтому я настоятельно рекомендую своим пациентам избегать всевозможных факторов, которые могут спровоцировать возникновение экстрасистол. Это подразумевает отказ от вредных привычек (особенно от курения), уменьшение потребляемого кофе и кофеинсодержащих напитков, максимально возможное избегание стресса.

Людям без кардиологических патологий, у которых на ЭКГ была обнаружена частая бигеминия сердца, стоит обследоваться на предмет различных заболеваний – эндокринных болезней, железодефицитной анемии, хронических инфекций и т.д.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: cardiograf.com

Разновидности, прогноз врачей и профилактика тригеминии, советы специалистов

Экстрасистолия – ранние, происходящие вне очереди сокращения сердца. Такой вид заболевания появляется независимо от возраста, может возникнуть и у ребенка, и у взрослого человека. Заболеванию подвластны спортсмены.

Заболевание представлено различными видами. Среди них выделяют тригеминию и бигеминию как наиболее распространенные типы. Характеризуется тем, что каждое третье сокращение и возбуждение миокарда преждевременное.

Важно! Наличие симптоматики тригеминии и бигеминии может наблюдаться и у здоровых людей, которые ранее не сталкивались с сердечными проблемами. Симптомы свидетельствуют, что у человека функциональные или структурные нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы.

От чего возникает?

Экстрасистола, тригеминия, бигеминия имеет различные причины. Например: проблема активизируется при вздутии живота или заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Заболевание может появиться при блокировании главного синусового ритмообразующего узла. Когда влияние нерва, который успокаивает цикл и делает его нечастым, огромно, тогда синусовый узел придерживает передачу импульса, а энергия, которая накопилась, стремится спровоцировать сокращение. Пример показывает возникновение экстрасистолы, когда здоровый человек занимается физическими нагрузками.

Если у человека неустойчивое эмоциональное поведение, заболевание возникает при физических нагрузках и даже при простых движениях. Бессонница, курение, умственная работа и другое приводят к тому, что синусовый узел перевозбуждает клетки миокарда, что является преждевременным сокращением сердца у здорового человека.

Существует второй вариант появления экстрасистолы, тригеминии, бигеминии. В связи с дистрофическими и воспалительными изменениями возникает участок с повышенной непроизвольностью за пределами проводящей системы.

Обнаружение аритмии

Существует только один способ, который поможет обнаружить экстрасистолу, тригеминию, бигеминию электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ позволяет сделать запись сердечных сокращений. При обнаружении болезни,необходимо выявить тип и локализацию эктопического очага.

Других способов диагностировать заболевание нет. Клиническая картина проблемы различна. Зависит от стадии заболевания, конкретного типа, индивидуальных особенностей организма, ряда других факторов. Поэтому при появлении первичной симптоматики важно обращение к специалисту. Это предупреждает негативные последствия.

Признаки экстрасистолы

Чаще всего люди, болеющие экстрасистолой, тригеминией и бигеминией, не замечают ее. Медицинские признаки объединены с индивидуальными отображениями «замирания» и «приостановки» сердца, «ударов». Чувство скоротечной приостановки при экстрасистолии находится в зависимости с приостановкой, образующейся после дополнительного уменьшения. Далее происходит мощный сердечный стук – чувство «удара».

Иногда при массовых экстрасистолах возникает недомогание в сердце, кашель, кружится голова. При прослушивании сердца выявляются сбои ритма с обычным количеством уменьшений, увеличение сокращений (больше 80 в минуту) или уменьшение сокращений (меньше 60). Симптоматика во многом зависит от типа заболевания. Можно выделить наджелудочковую и желудочковую тригеминию.

Читайте также:  Дыхательная гимнастика для сосудов головного мозга

Наджелудочковая тригеминия: особенности

Если говорить о наджелудочковой тригеминии, то ее источником называют очаг преждевременного возбуждения. Находится в проводящей системе выше точки разветвления пучка Гиса. В эту область включены структуры проводящей системы, которые проходят в толще миокарда предсердий. Причиной становится патологический импульс, нарушающий сердечный цикл. С клинической точки зрения специалисты отмечают жалобы пациентов на следующее:

  1. Тревожность.
  2. Дискомфорт.
  3. Ощущение, что в груди что-то «переворачивается».
  4. «Перебои» в цикле работы сердечной системы.

Внимание! В отдельных случаях для пациентов характерны боли за грудиной, головокружения, одышка. Причиной становится вегетативная реакция, а не действительные проблемы с кровообращением.

В большинстве случаев специализированного лечения заболевания не требуется. Можно назначить одиночную антиаритмическую терапию с помощью антагонистов кальция, седативных препаратов или бета-блокаторов. Объясняется тем, что проблема характеризуется психосоматическими и психическими расстройствами на невротическом уровне.

Желудочковая тригеминия: особенности

Желудочковая экстрасистола отличается расположением очага преждевременного импульса. Находится ниже точки разветвления пучка Гиса. Зачастую источниками проблемы становятся волокна Пуркинье, которые пронизывают миокард желудочков. В большинстве случаев проблема появляется на фоне того, что в сердечно-сосудистой системе происходят структурные изменения вследствие терапевтических подходов.

К симптоматике относят следующее:

  1. Неравномерная пульсация. Определяется пальпациией области верхушки сердца.
  2. Нерегулярный пульс.
  3. Характерный громкий I тон при аускультативном выслушивании преждевременного сердечного сокращения.

Часто желудочковая тригеминия характеризуется одиночными головокружениями, слабостью, одышкой, болями за грудиной. На экг имеет различную форму в зависимости от типа.

Лечение и предотвращение патологии

Специализированная терапия экстрасистолии ведется тогда, когда существует угроза осложнений, перемены цикла работы сердечной системы. Выделяют ряд ситуаций, когда лечение тригеминии, бигеминии не требуется или необосновано.

Для лечения применяются:

  1. Постельный режим.
  2. Гимнастические упражнения.
  3. Противовоспалительные средства.
  4. Наперстянка.
  5. Калий и магний.
  6. Расслабляющие средства.

Простой способ настой боярышника, календулы и валерианы. Настои имеют противоаритмические особенности. Чтобы избежать заболевания, следует бросить курить и отказаться от спиртных напитков.

Развлечения после интенсивной деятельности, регулярные тренировки легкими видами спорта, продолжительные прогулки – ключевые виды профилактики. Работоспособность больного зависит от главного заболевания. Неврогенные проявления экстрасистолии не оказывают влияния на работоспособность.

Всевозможные аритмии сердца призывают к тому, что необходимо обследование и установление причин. Поэтому при обнаружении малоприятного симптома следует направиться к доктору.

Прогнозы заболевания и возможные осложнения

Для тригеминии и бигеминии характерны осложнения. Ппоявляются у пациентов с диагнозом желудочковая или предсердная экстрасистола. Последняя имеет тенденцию переходить в трепетание или мерцание предсердий, тригеминия или бигеминия желудочкового типа может перерасти в фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию. Опасным осложнением становится асистолия, или остановка сердца. Для предотвращения важна комплексная профилактика и своевременное лечение заболевания

Одиночные циклы заболевания не несут опасности, а систематичность и регулярность приступов суправентрикулярной экстрасистолы должны вызывать опасения. Если органическая сердечная патология отсутствует, прогноз положительный.

Прогноз определяется в соответствии с классификацией по Лауну:

  1. Первый класс. Характеризует до 30 одиночных экстрасистол в час.
  2. Второй класс. Представлен количеством экстрасистол вчас 30 и более.
  3. Третий класс. Характерны политопные и полиморфные экстрасистолы.
  4. Четвертый А и Б класс. Типичны парные и групповые экстрасистолы.
  5. Пятый класс. Представлен «ранними» экстрасистолами.

Для первых двух классов прогноз наиболее положителен, с третьего по пятый класс считаются прогностически неблагоприятными. Для них вероятны нарушения цикла работы сердечной системы, появление осложнений различного характера. Тригеминия опасна тогда, когда является последствием патологий сердечно-сосудистой системы. В остальных случаях правильная профилактика поможет избавиться от проблемы.

Источник: dlja-pohudenija.ru

Как различается аллоритмия по типу, ее проявление и лечение

Нарушение ритма сердца, при котором происходит регулярное чередование (через одно, два или три сокращения) нормальных и внеочередных волн (экстрасистол), называется аллоритмией. Ее образно называют упорядоченным хаосом. Эктопический очаг может находиться в предсердии, атриовентрикулярном узле, а также в миокарде желудочков (чаще всего). Для лечения назначают медикаменты или операцию.

Почему возникают желудочковые аллоритмии

Если появление редких внеочередных сокращений возникает у здоровых людей, оно не требует медикаментозной коррекции, то аллоритмия означает наличие в миокарде устойчивого источника патологических импульсов, существенное нарушение возбудимости и проводимости миокарда. Причинами этой патологии могут быть:

А здесь подробнее о парасистолии на ЭКГ.

Классификация по типу

Аллоритмия представляет собой упорядоченный вариант экстрасистолии, при котором имеется чередование аномальных и нормальных комплексов на ЭКГ. В зависимости от их соотношения выделено несколько форм нарушения ритма.

Бигеминии

После каждой нормальной волны возбуждения на ЭКГ регистрируют преждевременное сокращение из патологического очага.

Тригеминии

Существует два варианта появления экстрасистол:

  • два нормальных сокращения сердца и одна экстрасистола;
  • один правильный комплекс и два внеочередных.

Эта форма аритмии, как правило, отражает нарушения электрической стабильности миокарда при инфаркте, миокардите, эндокардите.

Квадригеминии

Возникают, если после трех обычных систолических волн возникает одна экстрасистола. Более тяжелым вариантом является обратное соотношение – три аномальных сокращения и одно нормальное. Квадригеминии встречаются реже, чем бигеминии и тригеминии, с течением времени они могут трансформироваться в трепетание предсердий или желудочков.

Трепетание предсердий как следствие аллоритмии

Читайте также:  Низкие лимфоциты в крови у ребенка

Симптомы эпизодов аллоритмии

Нарушения ритма при аллоритмической форме экстрасистолии проводят к кардиологическим и неврологическим проявлениям. Пациенты отмечают периодические толчки в левой половине грудной клетки, которые чередуются с ощущением замирания сердечной деятельности. Как правило, появляется боль ноющего или колющего характера, затруднения при дыхании.

Импульс для внеочередных сокращений может возникать в любой части проводящей системы, он достигает частей сердца с неодинаковой скоростью. Из-за этого последовательность возбуждения волокон и синхронная деятельность сердца нарушается. В желудочки поступает недостаточное количество крови, что уменьшает сердечный выброс. Слабое питание головного мозга проявляется:

  • головокружением,
  • общей слабостью,
  • потемнением в глазах,
  • обмороками.

У пожилых пациентов с атеросклеротическими изменениями в артериях, питающими головной мозг, могут наблюдаться ишемические атаки и признаки инсульта.

Смотрите на видео об аритмии, ее видах и лечении:

Методы диагностики

Обнаружение на ЭКГ аллоритмии обычно не составляет сложности. При редких эпизодах нарушение ритма можно зафиксировать при суточном мониторировании по Холтеру. Но на этом диагностический поиск не заканчивается, если неизвестна причина этой аритмии. Поэтому пациентам с впервые диагностированной экстрасистолией проводится:

  • УЗИ для выявления пороков, эндокардита;
  • ЭКГ с нагрузочными пробами или стресс-ЭхоКГ для определения переносимости физической активности и возможных проявлений недостаточности кровообращения, ишемии миокарда;
  • анализ крови для определения активности воспаления, состояния холестеринового обмена;
  • КТ и МРТ, сцинтиграфию для изучения структуры сердечной мышцы;
  • электрофизиологическое исследование для выявления скрытых форм аллоритмии.

Варианты лечения

Восстановление сердечного ритма при аллоритмии проводится путем подбора антиаритмических лекарственных средств, при неэффективности назначается радиочастотная абляция.

Медикаментозный

Наличие частых приступов аллоритмии, клинические проявления нарушения ритма сердца, а также вываленные нарушения системного и внутрисердечного кровотока являются показаниями к назначению препаратов, блокирующих:

  • бета-адренорецепторы – Бисопролол, Атенол;
  • кальциевые каналы – Верапамил, Дилтиазем;
  • натриевые каналы – Новокаинамид, Лидокаин;
  • калиевые каналы – Соталол, Кордарон.

Если достигнуто стойкое улучшение, то постепенное снижение дозы возможно после двух месяцев стабилизации ритма. При злокачественной форме аритмии, угрозе ее трансформации в фибрилляцию предсердий или желудочков прием антиаритмических медикаментов может быть пожизненным. Для эффективного лечения требуется найти причину экстрасистолии и провести полноценную терапию фонового заболевания.

При приеме таблеток назначается активированный уголь в высоких дозах, вводится Унитиол, соли калия. Промывание желудка, инфузионная терапия и гемодиализ неэффективны.

Хирургический

В некоторых случаях не удается восстановить нормальный ритм даже при смене нескольких препаратов и при их комбинации. В этом случае назначается процедура радиочастотной абляции (прижигания) источника экстрасистол, если его удалось выявить. При невозможности обнаружения патологической зоны возбуждения и тяжелом состоянии пациента абляцией можно создать искусственную полную поперечную блокаду, затем установить кардиостимулятор.

А здесь подробнее о предсердной экстрасистолии.

Аллоритмией называется чередование экстрасистол с нормальными сокрушениями в определенном соотношении. Бигеминия и тригеминия относятся к наиболее распространенным вариантам, они возникают при наличии рубцов в миокарде, воспалительного процесса или передозировке гликозидов. Проявления аллоритмии связаны с нарушением работы сердца и недостаточным поступлением крови к клеткам головного мозга.

Диагностика патологии включает выявление аритмии, нагрузочные пробы и поиск причины развития. Для лечения используют антиаритмические медикаменты и радиочастотную абляцию источника экстрасистол.

Если выявлена экстрасистолия, лечение препаратами может потребоваться не сразу. Наджелудочковая или желудочковая экстрасистолии сердца могут быть практически ликвидированы лишь с помощью изменения образа жизни. Можно ли вылечить навсегда. Как избавиться с помощью таблеток. Какой препарат выбора при экстрасистолии – Корвалол, Анаприлин. Как лечить желудочковые одиночные экстрасистолы.

Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия – это нарушение ритма сердца. Вариантов проявления и форм несколько: частая, редкая, бигеминия, политопная, мономорфная, полиморфная, идиопатическая. Какие признаки болезни? Как проходит лечение?

Если подозревается аритмия, анализы помогут точно поставить диагноз. Какие нужно сдать анализы для определения диагноза, кроме крови?

При экстрасистолии, мерцательной аритмии, тахикардии применяют препараты как новые, современные, так и старого поколения. Актуальная классификация антиаритмических препаратов позволяет быстрее сделать выбор из групп, основываясь на показаниях и противопоказаниях

При заболеваниях сердца, пусть они даже неярко выражены, могут возникнуть политопные экстрасистолы. Они бывают желудочковые, наджелудочковые, предсердные, полиморфные, одиночные, суправентрикулярные, частые. Причины также могут быть в тревожности, поэтому лечение состоит в комбинации препаратов.

Под действием определенных заболеваний возникают частые экстрасистолы. Они бывают разных видов – одиночные, очень частые, суправентрикулярные, мономорфные желудочковые. Причины различные, в т.ч. заболевания сосудов и сердца у взрослых и ребенка. Какое назначат лечение?

Такое заболевание, как предсердная экстрасистолия, может быть одиночная, частая или редкая, идиопатическа, политропная, блокированная. Какие у нее признаки и причины появления? Как проявится на ЭКГ? Какое лечение возможно?

Возникнуть функциональные экстрасистолы могут и у молодых, и у пожилых. Причины зачастую кроются в психологическом состоянии и наличии заболеваний, например ВСД. Что назначают при выявлении?

Диагностируется парасистолия на ЭКГ не так часто. Заболевание носит признаки, схожие с экстрасистолией. Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме медикаментов, иногда требуется операция.

Источник: cardiobook.ru